Prevalencia y factores de riesgo de comportamientos relacionados con suicidio en el Estudio Nacional de Salud Mental, Colombia 2003 (ENSM)
José Posada-Villa, MD1, Marcela Rodríguez, MD1, Patricia Duque, MSc1, Alexandra Garzón, MSc1
1Grupo de Investigaciones Nuevas perspectivas en Salud Mental; Facultad de Ciencias Sociales; Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca
Correspondencia: hmontoyap@yahoo.com
Recibido: 14-05-2007 / Aceptado: 6-06-2007
El mayor riesgo tanto de ideación como de intento de suicidio entre aquellos con ideación es en el grupo entre 18-29 años. En Colombia como en el mundo, el suicidio es una entidad de cuidado, con una prevalencia importante y sobre la cual se deben hacer esfuerzos para disminuir los números arrojados por este estudio. Los esfuerzos para la prevención del suicidio son desafortunadamente y con urgencia necesarios en Colombia. Por lo tanto, futuras investigaciones deben definir los determinantes de los comportamientos relacionados con el suicidio.
Palabras claves: ansiedad, ideación suicida, salud mental, salud pública, suicidio, trastorno mental
The highest risk of both suicide ideation and attempt is in the 18-29 age group. In Colombia, and in the world, suicide is an issue to care about because it has an important prevalence. In Colombia, suicide prevention efforts are unfortunately necessary to diminish the numbers shown by this study. Therefore, future investigations must define the determinants of the behaviors related to suicide.
Key words: Anxiety, mental disorders, mental health, public health, suicidal thought, suicide.
A pesar de estas circunstancias, los datos básicos sobre la prevalencia y los factores de riesgo para sus precursores inmediatos –ideación, planes e intentos de suicidio– son escasos en población general a nivel nacional. La información sobre comportamientos relacionados con los suicidios recolectados en Colombia, podrían iluminar de gran manera la investigación, las políticas y los esfuerzos dirigidos al entendimiento y la prevención del suicidio en todo el país.
El propósito de este estudio fue estimar la prevalencia de los comportamientos relacionados con el suicidio (ideación, plan e intento de suicidio) y examinar los potenciales factores de riesgo para esos comportamientos, utilizando datos del Estudio Nacional de Salud Mental, Colombia 2003, realizado como parte de la World Mental Health (WMH) Survey Initiative de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2).
Procedimiento
Todos los entrevistados completaron la Parte I de la encuesta que contenía una evaluación de los principales diagnósticos psiquiátricos, incluyendo la evaluación de comportamientos relacionados con el suicidio. Todas las personas encuestados de la Parte I, que reunían criterios para cualquier diagnóstico y una submuestra de aproximadamente 25% de los que no reunían criterios diagnósticos, se les realizó la Parte II de la encuesta, que evaluó los correlatos potenciales y diagnósticos de interés secundario. Estos datos fueron ponderados, ajustados a las probabilidades de diferenciales de selección entre hogares y para adecuar las muestras a la distribución sociodemográfica de la población.
Los procedimientos estandarizados de entrenamiento de los encuestadores, los protocolos de traducción de la OMS para todos los materiales del estudio, los procedimientos de control de calidad para los encuestadores y la precisión de los datos son descritos con mayor detalle en otra publicación (5). Se obtuvo consentimiento informado y la manera de proteger los derechos humanos de los sujetos fue aprobada y monitorizada en su cumplimiento por el comité asesor del estudio bajo la coordinación del Ministerio de la Protección Social
Medidas de comportamientos relacionados con suicidio
Los comportamientos relacionados con suicidio fueron evaluados utilizando la versión 15 de la Composite International Diagnostic Interview (CIDI) de la OMS (6). La WHO/CIDI contiene un módulo que evalúa ideación suicida (“¿Alguna vez ha pensado seriamente en suicidarse?”), planes suicidas (“¿Alguna vez ha hecho un plan para suicidarse?”), e intentos de suicidio (“¿Alguna vez ha intentado suicidarse?”). Las entrevistas evaluaban la presencia durante la vida y la edad de aparición de cada resultado.
Factores de riesgo para comportamientos relacionados con suicidio
La encuesta también examinó tres grupos de factores de riesgo para comportamientos relacionados con el suicidio: factores sociodemográficos, características de los comportamientos relacionados con el suicidio y trastornos mentales previos según la DSM-IV. Los factores sociodemográficos incluyeron: género, edad/cohorte, educación, historia de empleo e historia marital.
Las características de los comportamientos examinados relacionados con suicidio incluyeron: edad de aparición de la ideación, tiempo desde la aparición de la idea, presencia de plan suicida y tiempo desde la aparición del plan. Los trastornos mentales de los encuestados fueron evaluados utilizando el WHO CIDI (3). La evaluación incluyó trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, del control de impulsos y por uso de sustancias. Fueron utilizadas reglas de exclusión de organicidad y de jerarquía al hacer todos los diagnósticos de los entrevistados.
Estudios previos utilizando reevaluaciones clínicas encontraron que el diagnóstico con la CIDI tiene generalmente buena concordancia con diagnósticos basados en la entrevista clínica estructurada del DSMIV en una submuestra probabilística de entrevistados de la encuesta realizada en los Estados Unidos dentro de la Encuesta Mundial de Salud Mental(7).
Análisis estadístico
Fue utilizada una tabulación cruzada para estimar la prevalencia de vida de ideación, planes e intentos de suicidio. También se utilizaron análisis de regresión logística multivariada (8) para estimar las asociaciones de correlatos sociodemográficos y diagnósticos retrospectivamente evaluados de cada resultado. Los coeficientes de regresión logística e intervalos de confianza (IC) de 95% fueron convertidos en odd-ratios (OR) para facilitar la interpretación. Las variables continuas fueron divididas en categorías para minimizar efectos de valores extremos. Los errores estándar (EE) y los test de significancia fueron calculados utilizando el método de series de Taylor (9) y el software SUDAAN (10) para ajustar por efectos de diseño. La significancia multivariada fue evaluada utilizando el test de Wald X².
Tabla 1. Prevalencia de vida de comportamientos relacionados con suicidio: ENSM, Colombia 2003
Factores socio-demográficos
La ideación y el intento de suicidio son significativamente más comunes en las cohortes de edad más recientes que en las más tempranas (OR=5.5), Tabla 2. En la edad/cohorte, el mayor riesgo tanto para ideación como intento de suicidio es en la de 35-49 años (3.5, 68.1), seguido por 18-34 años (3.1, 37.7), 50-64 años (2.2, 32.6). Las relaciones entre factores de riesgo sociodemográficos y comportamientos relacionados con suicidio están atenuadas cuando predicen planes e intentos de suicidio entre aquellos con ideación, sugiriendo que las asociaciones de estos factores sociodemográficos con planes e intentos de suicidio son en gran medida por ideación suicida, Tabla 2.
Características de comportamientos relacionados con suicidio como factores de riesgo
Para examinar la relación entre edad de aparición y riesgo de transición de ideaciones a planes y a intentos, aquellos con ideación suicida fueron clasificados en terciles basados en la edad de aparición esta. Los análisis revelaron que una edad de inicio temprana está asociada con un gran riesgo de plan e intento de suicido entre aquellos con ideación suicida, aunque esta asociación no es estadísticamente significativa.
La transición de ideación suicida a primera aparición de plan o intento suicida es mayor entre el primer año de aparición de la ideación suicida (OR=170.1-390.2), y disminuye sustancialmente después (OR=1.4-3.2). Tener un plan suicida está asociado con un mayor riesgo de alguna vez hacer intento de suicidio entre aquellos que tienen ideas de suicidio (OR=32.7), aunque el “odds” para hacer un intento entre el primer año de la aparición de ideación suicida es también muy alto para aquellos sin un plan (por ejemplo, intentos de suicidio impulsivo; (OR=122609.8). Entre aquellos que intentan con un plan, la transición a intento de suicidio es mayor dentro del primer año de tener un plan suicida (OR = 5157.8).
Trastornos mentales como factores de riesgo
La presencia de un trastorno mental previo está asociado con un significativo incremento de riesgo de la subsiguiente primera aparición de ideación, plan e intento de suicidio, aún después de controlar los factores y características sociodemográficas de los comportamientos relacionados con suicidio, Tabla 3.
El riesgo de comportamientos relacionados con suicidio es mayor entre trastornos del estado de ánimo (OR=5.5, 6.9, 19.4), seguido por trastorno por consumo de sustancias (3.9, 5.2, 7.7) y trastornos de ansiedad (3.3, 5.9, 5.1). Asociaciones entre trastornos mentales y comportamientos relacionados con suicidio son atenuados cuando predicen planes e intentos entre personas con ideación, con OR decreciendo a 0.9-8.5 a través de todas las categorías, sugiriendo que los efectos de los trastornos mentales son en su mayor parte sobre la ideación. Entre personas con ideación, el riesgo de hacer un intento es mayor para aquellos con trastornos del estado de ánimo.
Los resultados también muestran una fuerte relación dosis-respuesta entre el número de trastornos mentales presentes y el riesgo de cada resultado relacionado con suicidio, Tabla 3.
Otra limitación digna de tenerse en cuenta es que varios trastornos mentales importantes no fueron evaluados en la Encuesta Mundial de Salud Mental (WMH surveys) porque estas podrían ser difíciles de entrevistar debido al estigma y porque previos estudios de validación demostraron que ellas son sobre-estimadas en entrevistas administradas por legos como la CIDI, (13) como en el caso de los trastornos psicóticos. Esto es desafortunado dado que estudios previos sugieren que la esquizofrenia y los comportamientos relacionados con suicidio participan de patrones de prevalencia únicos. Una limitación relacionada fue la de comportamientos de auto-lesión no suicidas, tales como gestos suicidas (14) y auto-mutilación (15) no fueron considerados en este estudio.
No obstante estas limitaciones, los resultados dan una información invaluable y previamente no disponible sobre las tasas de comportamientos relacionados con suicidios no letales en Colombia. Es de anotarse que la cohorte de 35-49 años de edad y después del primer empleo son factores de riesgo en Colombia, son diferentes cuando se les compara con reportes previos en otros países
(16,17) en los que el género femenino, ser joven y tener desventaja social, han sido reportados como factores de riesgo para comportamientos relacionados con el suicido.
La edad media es un factor de riesgo y es consistente con las tendencias recientes del altísimo incremento de tasas de suicidio entre los 30 y 40 años de edad. De acuerdo con las estadísticas del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, por ejemplo, el más importante incremento de la tasa de suicidio se da entre 30 años (tasa de incremento, 8.6%), seguido por 50 años (7.3%) y 40años (3.7%) en el 2002 y entre 30 años (17.0), 40años (12.6%) y 20años (11.1.) en el 2003.
El riesgo de planes e intentos de suicidio también fueron altos cuando la ideación suicida tuvo una temprana edad de aparición y dentro del primer año de ideación suicida. Un gran número de las transiciones de ideación a plan y a intento ocurren dentro del primer año de aparición de la ideación. Muy pocos estudios previos han examinado la probabilidad y velocidad de transición de la ideación al plan y al intento. Esta información puede ser especialmente útil para los proveedores de atención en salud que trabajan con individuos potencialmente suicidas. Otro punto importante de anotar, tanto para propósitos clínicos como científicos, es que la fuerte relación observada entretrastornos mentales y planes suicidas e intentos, disminuyen de manera significativa cuando se controlan por ideación.
Esto sugiere que factores más allá de la mera presencia de la enfermedad mental explican la transición de ideación a planes e intentos. La severidad de los trastornos mentales puede ser crítica en la contabilidad para estas transiciones junto con otros factores que son independientes de los trastornos mentales. Ha sido sugerido que más del 90% de aquellos que mueren por suicidio tienen un trastorno mental diagnosticable. Nuestros hallazgos indican que los trastornos mentales son predictivos de comportamientos relacionados con los suicidios examinados aquí y que la comorbilidad es un factor predictor importante en nuestro medio. Los trastornos del estado de ánimo fueron más predictivos de comportamientos relacionados con el suicidio como se reporta en estudios previos.
Estos hallazgos tienen considerables implicaciones tanto científicas como prácticas. Desde la perspectiva científica, dan información de valor acerca de la ocurrencia de comportamientos relacionados con el suicidio y son consistentes con muchos hallazgos previos. Es importante realizar investigaciones que incluyan el examen de determinantes de la prevalencia y la evaluación de modelos más complejos de factores de riesgo y protectores que toman en cuenta tanto aspectos comunes como específicos para Colombia. Desde una perspectiva práctica, nuestros datos dan una información importante para los investigadores del país para examinar la efectividad de los programas de intervención comunitarios para prevenir el suicidio y los intentos de suicidio y sobre todo el seguimiento a los casos que llegan a los servicios de urgencias.