Neumonia nosocomial
Olga Lucía Ostos1, Yolanda Cifuentes2, Rubinsten Hernández Barbosa1,3, Liliana Muñoz Molina1
1Grupo de Investigación en Ciencias Biomédicas Universidad Antonio Nariño
2Universidad Nacional de Colombia.
3 Gimnasio Moderno
Correspondencia: olga.ostos@uan.edu.co
Recibido: 04-10-06 / Aceptado: 03-11-06
Palabras claves: broncoscopia, infección nosocomial, neonato, neumonía, ventilación mecánica.
Key words: bronchoscopy, nosocomial infection, mechanical ventilation, newborns, pneumonia.
Su frecuencia es variable debido a su asociación con diversos factores de riesgo e incrementa cuando se usa ventilación mecánica (VM) (9), la cual ocasiona aumento en las estancias hospitalarias, en los costos médicos y de tratamiento. Dada su importancia clínica y epidemiológica, es necesario conocer aspectos relacionados con los factores de riesgo, la patogenia y el diagnóstico en adultos y neonatos, puesto que cada una de estas poblaciones tiene características particulares.
En adultos la NAV se presenta del 10% a 65% de los pacientes ventilados (10), y la mortalidad se incrementa de 2 a 2.5 veces cuando se compara con los pacientes que no requieren VM (11-13). El tiempo de inicio de la NAV se constituye en una importante variable epidemiológica y factor de riesgo para patógenos específicos. Se denomina NAV de inicio temprano si ocurre dentro de los primeros cuatro días de la VM, es de mejor pronóstico en términos de mortalidad cuando se le compara con la tardía, la cual ocurre después de los cuatro días (10,11, 14).
Usualmente se requieren dos importantes procesos en la patogénesis de la NAV: la colonización bacteriana del tracto aero-digestivo y la aspiración de secreciones contaminadas dentro de las vías respiratorias bajas (14,15). La vía de ingreso de los patógenos causales de infección puede ser de origen endógeno, como la flora oral y flora aero-digestiva, y de origen exógeno, el cual se ha asociado al uso de los ventiladores (16). El reflujo y la aspiración de contenido gástrico no estéril es también un posible mecanismo de entrada de patógenos a los pulmones. Aunque su rol es menos importante que la colonización orofaringea, ha sido asociado a la NAV tardía como un potencial reservorio de bacterias resistentes a antibióticos (17).
En pacientes con VM se ha identificado que el uso del tubo endotraqueal altera los mecanismos de defensa del árbol bronquial (como la tos, estornudo y sistema mucociliar entre otros) y la manipulación de equipos y del paciente pueden ser rutas posibles de infección (18,19). Además, se ha establecido que la formación de biofilm en el tubo endotraqueal, la penetración exógena desde el espacio pleural y la inoculación directa son posibles causas de NAV (20).
En cuanto al diagnóstico, puede ser difícil de establecer, no existen criterios uniformes y los hallazgos clínicos pueden verse afectados por los factores de riesgo mencionados anteriormente. Las limitaciones de variables clínicas para establecer el diagnóstico de NAV han sido demostradas en varios estudios. Sin embargo, se han establecido criterios para el diagnóstico de la NAV en adultos como: la presencia de fiebre, que es definida como un incremento de un grado centígrado o más de la temperatura corporal; leucocitosis, definida como un incremento del 25% en los leucocitos circulantes; aspirado traqueal purulento si la coloración de Gram muestra más de 25 neutrófilos por campo y aumento de la fracción inspirada de oxigeno (8). La importancia de la coloración de Gram radica en que puede ser usada como parte de la valoración inicial de todos los pacientes con el fin de guiar la escogencia del antibiótico (21). Los falsos negativos se asocian a uso concomitante de antibióticos o al uso de corticoides (22).
El estudio microbiológico tiene mayor relevancia. Aunque no existe consenso acerca del número de colonias para considerar un cultivo positivo, se acepta como tal aquellos con un promedio entre 103 a 105 UFC/ml (23,24). La identificación bacteriana presenta dos inconvenientes en la NAV, primero, el tratamiento antibiótico a priori puede causar resultados falsos negativos debido a la gran variedad y cantidad de antibióticos usados en las UCIs, segundo, el método utilizado en la toma de las muestras (25).
Tabla 1. Microorganismos asociados a NAV
En los últimos años se han desarrollado técnicas más específicas para el diagnóstico microbiológico como: broncoscopia, lavado bronquio-alveolar, cepillos endoscópicos protegidos y biopsia transbronquial (26). Estos métodos están orientados a obtener muestras dístales de secreciones bronquiales, consideradas más apropiadas para su cultivo y cuantificación, presentan diferente sensibilidad y especificidad y disminuyen la posibilidad de contaminación de la muestra (27, 28).
Algunos investigadores han preferido la técnica de broncoscopia, argumentado que la NAV afecta todo el pulmón, puede permitir la diferenciación entre la colonización e infección del paciente, por lo que es considerada de alta especificidad y con altos valores predictivos positivos, razón por la cual algunos la emplean tan pronto hay sospecha de neumonía (21). La gran mayoría de los pacientes con VM presentan infección polimicrobiana. Los microorganismos que más frecuentemente han sido asociados a la neumonía nosocomial en adultos (29, 30), son relacionados en la Tabla 1.
En estudios multicéntricos comparativos realizados en Estados Unidos (National Nosocomial Infecctions Surveillance) el Enterobacter fue encontrado prevalente, mientras que en Europa, (European Prevalence of Infection in Intensive Care) fue el Acinetobacter (21). También se ha empleado como criterio para el diagnóstico de la NAV, la observación de infiltrados radiológicos (18, 31), considerado inespecífico por algunos investigadores (32, 33).
A diferencia de la NAV en adultos, que ha sido objeto de múltiples investigaciones, existen pocos estudios en neonatos que permitan definir con claridad la epidemiología, la etiología, los factores de riesgo, las características de la infección, las secuelas y el impacto sobre la morbimortalidad y costos hospitalarios (1).
Se ha establecido que el peso y la edad gestacional, la presencia de catéteres arterial o venoso, el tratamiento con indometacína, la nutrición parenteral con emulsiones y el tiempo de intubación endo-traqueal son factores de riesgo determinantes en el desarrollo de NAV, lo que a su vez se ha asociado a un aumento en el tiempo de estancia en las UCINs y a un incremento en la mortalidad (8, 36, 37).
Elward y colaboradores informaron que existen factores de riesgo independientes asociados a NAV, los cuales se han reportado especialmente en la UCIs pediátricas: síndromes genéticos, anomalías congénitas, transfusión sanguínea, reintubación y transporte fuera de la UCI (1). Los dos últimos también han sido reportados en adultos (29, 38).
La etiología varía de acuerdo al método diagnóstico, la población estudiada y la epidemiología local. Se ha informado que los microorganismos presentes en aspirados traqueales purulentos en neonatos pretérmino con peso menor a 2000 g son: Gram negativos de especies como Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella y Eschericia coli y Gram positivos como el Staphylococcus aureus. (8, 45, 46).
A pesar de la dificultad para establecer criterios de diagnóstico de la NAV en neonatos, los síntomas más frecuentemente asociados son la hipotermia, la taquipnea, hallazgo en el aspirado traqueal purulento de más de 25 leucocitos en la coloración de Gram y aumento en la fracción inspirada de oxígeno (8).
Richard y colaboradores encontraron diferencias importantes entre los patógenos aislados de las UCIs de adultos y las UCIs pediátricas, y dentro de éstas últimas, diversidad de microorganismos dependiendo de la edad. En los niños menores de 2 meses la principal causa de infección ha sido la bacteremia, seguida de la neumonía, siendo el germen más prevalente el Enterobacter spp para las infecciones respiratorias (47).
En pacientes pediátricos los gérmenes aislados con mayor frecuencia, que se asocian a NAV son: Gram positivos como el Staphilococcus aureus y el Staphylococcus epidermidis, y Gram negativos como la Pseudomona aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli, Serratia y Haemophilus. (41, 48). Es necesario anotar que los gérmenes aislados varían de un hospital a otro y entre las diferentes UCIs. Las guías de la National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS), que determinaron los criterios para el diagnóstico de la NAV en pacientes menores de 1 año, consideran necesario combinar los siguientes aspectos: características clínicas, pruebas microbiológicas de aspirado traqueal y bronquial, pruebas radiológicas y evidencia histopatológica (49).
Sin embargo, la presencia de un infiltrado pulmonar en las radiografías puede dificultar la definición de NAV puesto que podría corresponder a enfermedad de membrana hialina, aspiración de meconio, desarrollo temprano de neumonía o atelectasias (35, 50). En cuanto al diagnóstico microbiológico, es importante mencionar que la técnica de aspirado traqueal para cultivo cuantitativo de microorganismos es considerada una buena elección y es más recomendada que los métodos invasivos utilizados en adultos, debido a que los neonatos tienen una anatomía y fisiología diferente (9).
En Colombia existen pocos estudios de NAV en población pediátrica, debe mencionarse el trabajo realizado del 2002 al 2005 en el hospital Simón Bolivar de Bogotá, que registró una prevalencia del 8.8 % de 479 pacientes, una mortalidad del 21 %, y los factores de riesgo identificados fueron bajo peso al nacer, estancia hospitalaria, bajo peso al egreso, síndrome de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar, ducto arterioso persistente, enterocolitis necrosante y atresia intestinal (51).
Teniendo en cuenta que la prevalencia de la NAV depende de la población, el tipo de UCIs y los criterios de diagnóstico empleados, actualmente el grupo de investigación en Ciencias Biomédicas de la Universidad Antonio Nariño adelanta un estudio de NAV en UCINs de algunos hospitales de Bogotá.
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