Gloria Esperanza López1, Jorge Iván Salazar2, édgar Osuna Suárez3
1 Maestrante en Medicina Alternativa, línea de profundización en Terapia Neural, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
2 Coordinador del área de Terapia Neural, Maestría en Medicina Alternativa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
3 Profesor titular, coordinador de Neuroanatomía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Correspondencia: gloeslopez@gmail.com
Recibido: 29-03-2012 Aceptado: 11-05-2012
El quinto par craneano es un nervio con funciones mixtas distribuido en la región facial y craneana, que presenta interconexiones con múltiples estructuras neurales. A la luz de los postulados de Pavlov, de los diferentes hallazgos sobre plasticidad cerebral y desde el marco conceptual de la terapia neural, se busca describir, desde el punto de vista anatómico y fisiológico, la relación que tiene el trigémino con una gran variedad de estructuras neurales, lo que genera otro tipo de correlaciones clínicas y de posibilidades terapéuticas.
Palabras clave: nervio trigémino, anatomía, fisiología, embriología, anastomosis, correlación, terapia neural.
Anatomical, physiological and embryological description of trigeminal nerve in the conceptual framework of neural therapy, as common substrate interference field
Neural therapy, as a complex medical system, is characterized by the integral approach of the organism whose dynamic is framed by the leading role of the nervous system. An important aspect of this medical system is how it demands a penetrating general vision that involves the trigeminal nerve as a source of interference fields.
The fifth cranial nerve or trigeminal nerve is a nerve with mixed functions distributed in the facial and cranial region that presents interconnections with multiple neural structures. From Pavlov’s principles, the different discoveries about brain plasticity, and the neural therapy conceptual framework, this paper seeks to describe, from the standpoint of anatomy and physiology, the relationship of the trigeminal nerve with a variety of neural structures, resulting in other clinical correlations and therapeutic possibilities.
Key words: trigeminal nerve, anatomy, physiology, embryology, anastomosis, correlation, neural therapy.
Dada su amplia distribución en la región facial y la relación que guarda con zonas que están sometidas a irritaciones frecuentes como la dentadura, el trigémino puede ser la fuente de sintomatologías tan variadas como sus relaciones estructurales y funcionales. Desde la óptica del nervismo como doctrina de la terapia neural que contempla el papel rector del sistema nervioso tanto en el estado saludable como en el patológico (2), el trigémino se perfila como fuente de estudio, ya que puede albergar campos interferentes, entendidos como zonas eléctricamente disfuncionales, es decir, áreas en despolarización constante de la membrana celular, que lleva a la alteración de la dinámica funcional (y, a largo plazo, estructural orgánica) de las células, con la consecuente imposibilidad de transmisión normal de la información en respuesta a estímulos.
Consecuencia de lo anterior, el diálogo corporal regentado por el sistema nervioso se ve afectado, ya que un sitio disfuncional envía informaciones alteradas al sistema, con la generación de respuestas reflejas que se traducen en patologías (manifestaciones). Finalmente, las manifestaciones se conciben como una consecuencia de la alteración en la transmisión de la información nerviosa y pueden localizarse cerca o lejos del sitio irritativo (3).
La terapia neural prioriza la búsqueda del campo interferente mediante una historia de vida que permita conocer detalladamente al individuo, acercándose a la fuente real de sus manifestaciones. Mediante la aplicación de neuralterapéuticos en sitios específicos propende a generar estímulos adecuados que evoquen mecanismos de autoorganización (4) traducibles en estados armónicos o saludables.
Adicionalmente, se consultaron textos de anatomía y se realizó una búsqueda en las bases de datos de artículos cuyas revisiones involucraran el nervio trigémino en relación con otras estructuras neurales y que pudieren sustentar otro tipo de relaciones funcionales y por ende de correlaciones clínicas.
Terapia neural como sistema médico complejo
“La terapia neural es un pensamiento y una práctica de tipo médico social, sanitario, contestatario y propositivo, alternativo y holístico en su concepción, no hegemónico, empírico e intuitivo, dialéctico y dialógico, revolucionario, humanista, singular e irrepetible en su práctica, que devuelve al ser humano sus potencialidades y capacidades de auto-curación y auto-eco-organización y le permite un relacionamiento más armónico con su comunidad social y el universo” (5).
Los sistemas médicos son constructos sociales que cuentan con estrategias orientadas hacia la prevención e intervención de enfermedades con el objetivo de entenderlas y, en consecuencia, proponer formas terapéuticas que propendan a un estado saludable (6). La terapia neural no escapa a estos propósitos y propone:
La morfología; entendida como la forma de organización, se basa en la anatomía estructural y funcional orgánica, particularmente del sistema nervioso, no con fines fragmentarios sino incluyentes, lo que genera una visión totalitaria de los organismos. Las estructuras que median el diálogo corporal son el sistema de Pischinger y el neurovegetativo (7, 8).
La doctrina médica determina el proceso salud-enfermedad teniendo como eje causal el campo interferente, desde una visión dialéctica, de conjunto y de síntesis, con base en la teoría de sistemas, la termodinámica y la física cuántica (7, 8). La dinámica vital, bajo la concepción del nervismo, explica las relaciones entre los componentes del sistema (7, 8).
El sistema de diagnóstico se basa en una historia de vida que permita el acercamiento y acompañamiento del individuo para identificar las inter-trans-relaciones entre hechos particulares y la enfermedad (entendida esta como un proceso dialéctico y emergente) (7, 8).
El sistema terapéutico se vale de la aplicación de neuralterapéuticos en sitios específicos con el objetivo de generar estímulos inespecíficos que evoquen mecanismos de auto-eco-organización, es decir, procesos emergentes (7, 8).
Nervismo
Corriente desarrollada por la escuela fisiológica rusa a la cabeza de I. P. Pavlov; sustenta el papel rector del sistema nervioso (SN) sobre los procesos vitales en el organismo, considerado como un todo e interrelacionado y afectado por el ambiente (2).
Conceptos postulados por Pavlov Plasticidad: algunos estímulos inducenla formación de conexiones dinámicasentre neuronas, facilitando un continuodesarrollo que permite la adaptabilidadde los seres vivos a los cambios de suentorno (9, 10).
Localización de las funciones: existen regiones corticales con una función en particular y redes neuronales dispersas que participan en la realización de dicha función (9, 10).
Analizadores: conjunto de receptores y neuronas que participan en el procesamiento de informaciones específicas y en la obtención de su representación cortical (9, 10). El receptor puede ser primario (dendrita) o secundario (célula especializada). Media el paso de la información hacia una neurona aferente (de primer orden) de los ganglios sensitivos; la información se procesa y proyecta a la de segundo orden (en el tallo cerebral o médula espinal); posteriormente a la de tercer orden de los núcleos talámicos, para finalmente ser distribuida en la corteza. Esta vía es específica y media la percepción. La vía inespecífica lleva la información a la formación reticular y núcleos talámicos inespecíficos, de donde parte una irradiación más amplia pero difusa hacia la corteza, que colabora con la percepción de la información que llega por la vía específica (9, 10).
Reflejos condicionados y no condicionados: los primeros se generan luego de la creaciónde conexiones temporales corticalesen respuesta a un estímulo. En el segundocaso, la respuesta se considera innatao instintiva y no requiere necesariamentede la participación cortical (11).
A partir de estos postulados nace la fisiología patológica de la actividad nerviosa superior y la patología corticovisceral expuesta por K. M. Bikov, quien demostró que no es posible separar los impulsos nerviosos tróficos de los reguladores y ordenantes; así, la corteza define el comportamiento de órganos y sistemas (2). A. D. Speransky, discípulo de Pavlov, demostró experimentalmente que en la patogénesis de muchos procesos, inclusive los tóxicoinfecciosos, participan los mecanismos reflejos con un carácter inespecífico desencadenando daños en órganos específicos, a lo que denominó neurodistrofia y constituye la base de la patología que le confiere a la corteza la función de reguladora superior frente a los estímulos del mundo externo. Enfatizó en el estudio de las irritaciones (no de los irritantes). Sus experiencias permitieron concluir que para comprender los mecanismos de los procesos patológicos se debían tener en cuenta el lugar de la primera irritación, la intensidad, la calidad, el tiempo, el intervalo, el ritmo, la resultante y la reacción.
Notó que las irritaciones periféricas se reflejan en los ganglios espinales y simpáticos, por lo que para el desarrollo de los síntomas distróficos no es necesario que la lesión ocurra en dichos lugares sino que puede iniciarse en terminaciones periféricas localizadas por ejemplo en la piel, dientes, músculo, etc. Lo anterior supone que el proceso puede comenzar de forma segmentaria: inicialmente se encuentra la dupla irritación e inicio del proceso y posteriormente viene la inclusión de otros elementos nerviosos; así, cuanto más grande sea la irritación, más difícil es conocer el orden en que han ocurrido los sucesos (no lineal). La influencia sobre el componente nervioso de cualquier proceso patológico determina cambios no solo localizados sino también en el complejo total de los fenómenos manifestados (12). En este campo, Pavlov y A. A. Ujtomsky proponen el concepto de dominancia patológica, el cual afirma que las estructuras nerviosas que se encuentran en estado de excitación atraen sobre sí las irritaciones que se producen en otras secciones del sistema; así, una nueva irritación, tras difundirse por el sistema nervioso, se manifiesta particularmente en las zonas afectadas por el proceso patológico previo (13).
Alejandro Vasilievich Vichñevsky y su hijo Alejandro Alejandrovich Vichñevsky enriquecieron el concepto del trofismo nervioso: “Proceso fisiológico fundamental del metabolismo, vinculado a la correcta alternancia entre la asimilación y desasimilación en función de un estado químico normal del medio interno del organismo” (13).
Concluyeron que el efecto de una irritación débil en el sistema nervioso (SN) modifica el estado neurotrófico general, lo que podría aprovecharse como factor terapéutico. Pavlov estableció las bases científicas sobre las funciones del sistema nervioso, lo que permitió el establecimiento de los fundamentos para las neurociencias, concebidas como una disciplina moderna e integrativa (14). Estos elementos son: Uso del término reflejo, como la reacción general del organismo frente a un estímulo (14).
Los centros corticales excitatorios e inhibitorios interactúan formando un todo integrado y balanceado (14). Reconocimiento de la diferencia entre la actividad nerviosa superior de humanos y el comportamiento animal (14). Las funciones orgánicas y la dinámica de las interrelaciones entre el organismo y el ambiente se dan en el marco de sistemas funcionales autoorganizativos (modelo cibernético) (14). Pavlov reconoció la presencia de caos y cambio como rol importante en el comportamiento animal; defendió la concepción integral del organismo como mentecuerpo, enfatizando que los fenómenos mentales conscientes o inconscientes son funciones cerebrales (14).
Odontología neurofocal
Esta corriente nació en Alemania con Ernest Adler en 1958, quien consideró la cavidad oral y sus elementos constituyentes “no como elemento aislado sino en razón de la totalidad del ser” (15). Desde esta concepción, y teniendo como base el nervismo, cualquier irritación localizada en la boca puede generar campos interferentes en el trigémino o en estructuras relacionadas, que como resultado generan manifestaciones locales o distantes del foco; es posible que las manifestaciones de la cavidad oral sean producto de otros procesos sistémicos que desde esta óptica tienen un origen, fisiopatología y terapéutica propios (15).
Dentición y origen embriológico
Los dientes derivan de la lámina ectodérmica junto con el sistema nervioso, el mesénquima y las células de la cresta neural. El diente consta de tres tejidos calcificados: el esmalte, la dentina y el cemento, y un tejido blando central: la pulpa. El esmalte tiene un origen ectodérmico y los tejidos restantes se originan de la cresta neural y el mesénquima asociado (16).
órganos relacionados funcionalmente con el trigémino, según Voll
El médico alemán Reinhold Voll estudió experimentalmente las propiedades eléctricas de la piel y sus alteraciones en estados patológicos, lo que dio origen a la electroacupuntura. Voll propone la siguiente correlación funcional entre odontones y órganos:
Incisivos: seno frontal, rodilla, cadera, pie, órganos de los sentidos, sacro-coxis, riñón, suprarrenales, vejiga, vértebras (V): L2-L3 C1 S3-S5, segmento medular (SM): C1 L2-L3 S4-S5, región urogenital y glándula pineal (17). Caninos: ojos, oídos, rodilla, cadera, pies, SM: T8-T10, V: T9-T10, hígado, vesícula y vía biliar, gónadas y neurohipófisis (17).
Premolares superiores y molares inferiores: seno maxilar, hombro, codo, grueso artejo del pie, SM: C5-C7 T2-T4 L4-L5, pie, región radial de la mano, V: L4-L5 T3-T4 C5-C7, colon ascendente y descendente, ciego, timo, neurohipófisis, venas y arterias, pulmón y rodilla (17).
Premolares inferiores y molares superiores: seno maxilar, seno etmoidal, mandíbula, rodilla, SM: T11-T12 L1, V: T11-T12 L1, páncreas, bazo, estómago, tiroides, paratiroides, glándula mamaria, linfáticos y gónadas (17).
Cordales: oído interno, hombro, codo, región cubital de la mano, articulación sacroiliaca, SM: C8 T1 T5-T8 S1-S3, V: C1 C7 T1 T5-T7 S1-S2, corazón, duodeno, yeyuno, íleon, adenohipófisis, sistema nervioso central, psiquis, sistema nervioso periférico y dedos del pie (17).
Nervio trigémino
Embriología
En la tercera semana de desarrollo sucede la gastrulación en la que aparece el ectodermo, capa germinativa que origina, entre otras, estructuras neurales. La migración y acomodación de células en el epiblasto e hipoblasto, en torno al nódulo y fosita primitiva, dan origen al mesodermo y la lámina ectodérmica. De esta se forma la notocorda que origina la placa neural que conformará el neuroectodermo, como primer paso para la neurulación (18, 19). La placa neural se extiende y pliega en dirección a la línea primitiva, resultando una estructura tubular cerrada, el tubo neural, con una porción caudal (médula espinal) y otra cefálica, dilatada, con vesículas (encéfalo). En el cierre del tubo neural, las células pueden seguir la dermis (deriva del mesodermo) originando los melanocitos y folículos pilosos, o discurrir ventral en cada somita y originar los ganglios sensoriales, simpáticos y entéricos, junto con las células de Schwann y de la médula suprarrenal (19). Simultáneamente, el pliegue del borde lateral del tubo neural forma la cresta neural, que origina el esqueleto craneofacial y las neuronas de los núcleos de los pares craneanos, células gliales y otros tipos celulares (19).
Las células de la cresta del neuroectodermo de las regiones anterior, media y posterior del encéfalo migran ventralmente a los arcos faríngeos y rostralmente alrededor del cerebro anterior y hacia una dilatación denominada óptica, en la región facial. Otras células de la cresta neural y las plácodas ectodérmicas dan origen a las neuronas del quinto, séptimo, noveno y décimo ganglios sensoriales craneanos (18-20).
Las células del trigémino derivan de dos plácodas ectodérmicas: la oftálmica y la maxilomandibular, de donde emergen neuronas sensitivas cutáneas hacia regiones distales del lóbulo ganglionar de origen; otro sitio de origen es la cresta neural, de donde emergen neuronas con función sensitiva y propioceptiva, y células satélite de la glía, que migrarán hacia regiones proximales del lóbulo ganglionar respectivo. En términos generales, el nervio trigémino surge en asociación con el primer arco branquial (bloques de mesénquima separados por hendiduras), también llamado mandibular (18-21).
Fisiología
La fisiología actual, concebida como “el estudio dinámico de la vida” (22), supone elentendimiento integrado del comportamientocorporal y la fusión conceptualde la forma y la función. En el marco dela neurofisiología moderna, el encéfalotiene diferentes zonas interconectadas,con funciones distintas pero complementariasde procesos adaptativos. Loanterior supone la existencia de circuitoslocales que tienen vías de ingreso dela información (aferentes), vías de salida(eferentes) y otras de interconexión entrelos elementos del sistema. En estasredes se crean microcircuitos que determinanla transformación de la información,que ocurre específicamente en lossitios receptores de la célula y por endeen las sinapsis (22). Una característicaimportante de la información motoraes que existe el denominado programamotor, que consta de comandos determinadospor el sistema nervioso, loscuales son enviados al músculo para quese ejecuten sin la necesidad de una retroalimentaciónsensorial. Así, muchasactividades no requieren estrictamentedel encéfalo para originarse, como losreflejos espinales; sin embargo, la informaciónsiempre llega al encéfalo con elobjetivo de tener un control fino. Esto selogra gracias a la presencia de mapas orepresentaciones corticales de cualidadesespaciales o no espaciales de cadamodalidad sensorial (22).
Los receptores sensoriales se disponen en hojas que forman mapas espaciales del ambiente sensorial en respuesta a estímulos.
Otras disposiciones incluyen mapas de frecuencia, mapas químicos, mapas de las características del estímulo y finalmente puede haber combinación de mapas como sucede en los campos visual y auditivo. Una representación cortical importante es la somatotópica, que implica el mapeo corporal (22). Llaman la atención dos particularidades: que la representación corporal no sigue un patrón continuo y que el mapa no está hecho en la misma escala de las estructuras corporales. Tal distribución obedece al cúmulo de información que ingresa en cada zona y por lo tanto delimita la representación.
En consecuencia, en la neocorteza se crean múltiples mapas, cada uno según el tipo de información somatosensorial que ingresa (22, 23). La actividad motora tiene un mapeo o representación. Penfield logró mapear en humanos dicha codificación y además estableció que las zonas de representación motora y sensitiva se encuentran adyacentes y con una disposición muy similar.
Sin embargo, al darse un movimiento específico, se crean mapas motores que se superponen con otras zonas del cerebro, las cuales no quedan delimitadas a la mera zona topográfica (22).
En conclusión, al hacer referencia a mapas no se está definiendo un territorio en particular, sino se alude a representaciones abstractas de medidas experimentales, lo que genera una realidad subjetiva. Por ejemplo: “Al enfrentarnos a un mapa sensorial estaríamos representando un punto en un espacio sensorial, con la consecuente activación de un grupo de neuronas específicas de una región encefálica. Hay una diseminación espacial de la actividad como parte de la codificación y procesamiento de la información, lo que conlleva la activación fuerte y débil de distintas porciones. Esto significa que un punto en el espacio sensorial no codifica la actividad de una única neurona, sino que representa la actividad de una población neuronal” (22).
La plasticidad como propiedad de las células neuronales permite que los mapas establecidos puedan cambiar, por ejemplo, con el desarrollo, estímulos, lesiones de nervios periféricos, etc.; por lo tanto, un mapa no es una estructura anatómica estática sino funcional dinámica (22, 23).
Anatomía
El trigémino se localiza en la porción media del puente. Consta de la raíz sensitiva o aferente que conduce información proveniente de la cara y el cuero cabelludo; la rama motora o eferente inerva los músculos de la masticación y el músculo tensor del tímpano (24).
La porción motora o eferente parte del núcleo motor del trigémino localizado en el tegmento pontino y se dirige hacia los músculos que inerva (25). El núcleo recibe información a través de dos vías: el tracto corticobulbar (bilateral) y los núcleos sensitivos del V par (24, 26, 27).
Esta porción motora se divide en: Rama maseterina: inerva los músculos maseteros (26, 28). Rama del milohioideo: inerva el músculo milohioideo y el vientre anterior del músculo digástrico (26, 28, 29). Rama del pterigoideo lateral: inerva el músculo pterigoideo lateral (26, 28, 29). Rama del pterigoideo medial: inerva el tensor del velo del paladar, el tensor del tímpano y el pterigoideo medial (26, 28, 29) . Rama del temporal: inerva el músculo temporal (26, 28, 29).
La porción sensitiva o aferente contiene raíces que llevan información propioceptiva y somática general desde la periferia hacia el núcleo sensitivo localizado en el tallo cerebral y porción cefálica de la columna cervical (25, 27, 29, 30); tiene tres subnúcleos organizados de caudal a cefálico como sigue: el núcleo espinal, el núcleo sensitivo principal del trigémino en la protuberancia y el núcleo mesencefálico.
El núcleo trigeminal principal y el espinal forman el complejo nuclear sensorial trigeminal. El núcleo espinal se subdivide en las porciones oralis, interpolaris y caudal, que se comunican con la corteza a través de los tractos trigéminotalámicos anterior y posterior (31).
Las raíces propioceptivas van de la cara al núcleo mesencefálico del trigémino, llevando información de presión, movimiento y estiramiento de los dientes, paladar blando, cápsulas articulares y músculos de la masticación. Desde el núcleo las fibras se proyectan al cerebelo, tálamo, núcleos motores y formación reticular del tallo cerebral (32). Las raíces exteroceptivas que parten de la cara y porción anterior de la cabeza llevan información de tacto, dolor y temperatura. Todas las raíces sensitivas ingresan al sistema nervioso central en búsqueda del ganglio del trigémino, en forma de tres raíces principales denominadas V1 o raíz oftálmica, V2 o raíz maxilar y V3 o raíz mandibular. Cada raíz está conformada por múltiples raíces periféricas:
Raíz oftálmica o V1: provee la inervación sensitiva de la duramadre, glándula lagrimal, cuerpo ciliar e iris (26). Se forma por la confluencia de las siguientes raíces: Frontal: formada a partir de las raíces supratroclear (inerva la frente, nariz y párpado superior) y supraorbitaria que lleva información sensitiva del tercio superior de la hemicara ipsilateral. Tiene anastomosis con el nervio occipital mayor (24, 25, 33).
Nasociliar: formada por la raíz sensitiva del ganglio ciliar (a veces tiene filamentos comunicantes provenientes del plexo cavernoso –simpático– o de la rama superior del troclear) (1, 25), los nervios ciliares largos (contienen ramas simpáticas posganglionares para el dilatador de la pupila y raíces sensitivas desde la esclera), la raíz infratroclear (tiene filamentos comunicantes con la supratroclear) y las raíces etmoidales que inervan las celdillas etmoidales (1, 25).
Lagrimal: esta raíz da un filamento comunicante a la cigomática (orbitaria) para la inervación de la glándula lagrimal (1, 25).
Tentorial: inerva el tentorio y la hoz del cerebro (29).
Raíz maxilar o V2: es sensitiva; sin embargo, contiene ramas motoras provenientes del séptimo par a través del ganglio pterigopalatino, proveyendo la inervación vasomotora de las cavidades nasales. Se forma a partir de: Raíz infraorbitaria: lleva información sensitiva del tercio medio de la cara y dientes superiores (25, 26). Emite un filamento comunicante con el facial parainervar el párpado inferior, ala nasal, piel de mejillas y del labio superior, a través de las raíces palpebrales inferiores, nasales y labiales (25).
Raíz meníngea media: suple la inervación sensitiva de la duramadre y recibe un filamento comunicante del plexo carotídeo interno (1).
Raíz cigomática: formada por la confluencia de las raíces cigomaticotemporal y cigomaticofacial (34): Cigomaticotemporal: recibe un filamento de la raíz lagrimal y se anastomosa con el nervio facial y el auriculotemporal (de V3). Se distribuye en la frente (34).
Cigomaticofacial: inerva la piel de la prominencia de la mejilla. Tiene anastomosis con el nervio facial y con raíces palpebrales del maxilar (34).
Raíz sensitiva del ganglio pterigopalatino (1, 25, 34).
Raíces alveolares superiores (posterior, media y anterior): llevan información de la cavidad nasal, seno maxilar y reborde alveolar (25, 26, 34).
Raíces palpebral, nasal y labial: suplen respectivamente la conjuntiva, septum móvil nasal y piel del labio superior. La raíz palpebral se anastomosa con el nervio facial y la raíz cigomaticofacial, la nasal se anastomosa con dos raíces del nasociliar, y la labial se anastomosa con raicillas del nervio facial formando el plexo infraorbitario (1, 34).
Raíz mandibular o V3: inerva dientes y encías de la mandíbula, piel de la región temporal, oreja, tercio inferior de la cara y los dos tercios anteriores de la lengua (1, 34). Se forma a partir de:
Raíz meníngea o espinosa (recurrente): inerva la duramadre, se anastomosa con la raíz meníngea del nervio maxilar (29, 34).
Raíz bucal: da inervación sensitiva de la piel de la parte anterior del bucinador y mucosa bucal. Se anastomosa con los ramos bucales del nervio facial (1, 34).
Raíz lingual: inerva la mucosa de la lengua, suelo de la boca, encías linguales mandibulares y la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua. Tiene anastomosis con la raíz alveolar inferior, la cuerda del tímpano (del nervio facial), con el hipogloso (en el piso de la boca) y con fibras simpáticas provenientes del plexo arterial de la arteria facial (1, 25).
Adicionalmente emite filamentos al ganglio submaxilar donde se comunica con el nervio hipogloso formando un plexo (1).
Raíz auriculotemporal: tiene anastomosis con el facial y con el ganglio ótico (1). Contiene: Raíz auricular anterior: inerva la piel que cubre el hélix y el trago (1, 34).
Raíz al meato acústico externo: inerva la piel del meato auditivo y la membrana timpánica (1, 34).
Ramos auriculares: ingresan en la articulación temporomandibular (1, 34).
Ramos parotídeos: inervación secretomotora de la parótida (1, 34).
Raíz temporal superficial: inerva la piel de la región temporal y se anastomosa con el nervio facial y la raíz cigomaticotemporal (1, 34).
Raíz alveolar inferior: inerva los dientes y encías de la mandíbula, labio inferior y mentón (1, 29, 34). Contiene:
Raíz dental: inerva los molares y premolares (1, 34).
Raíz incisiva: inerva los incisivos y los caninos (1, 34).
Raíz mentoniana: conformada por tres raicillas; una inerva la piel de la barbilla y las restantes inervan la mucosa del labio inferior; se anastomosan con el nervio facial (1).
Una vez ingresa la información sensitiva en el ganglio del trigémino a través de V1, V2 y V3, los procesos centrales de las neuronas unipolares del ganglio toman diferentes rutas:
Algunas descienden por el puente y médula oblonga hasta el segundo o tercer segmento medular cervical, conformando el haz espinal trigeminal. A su paso, emiten proyecciones en el núcleo espinal trigeminal y llevan información de dolor y temperatura (32). Otro sitio de proyección en el tallo cerebral es el núcleo del tracto solitario (confirmado en humanos).
Dichas aferencias abarcan áreas rostrales (gustatorias) así como caudales (cardiovasculares, respiratorias e intestinales).
Aparentemente esta información juega un rol en la integración de la actividad sensorial que parte de la boca, la faringe y el esófago durante la masticación y la deglución (31, 35).
Otras fibras que conducen información táctil se incorporan en el haz espinal trigeminal descendente y siguen el curso ya descrito (32, 35).
Las fibras que ascienden (también conducen información táctil) emiten proyecciones sobre el núcleo sensitivo principal del trigémino (32, 35).
Las fibras que llevan información propioceptiva desde los músculos de la mandíbula y el periodonto, ingresan en el núcleo mesencefálico, de donde parten axones hacia el núcleo motor del trigémino, para conformar el circuito responsable del reflejo mandibular (31, 32).
Una vez que las fibras ascendentes o descendentes hacen sinapsis en los núcleos sensitivos del trigémino, neuronas de segundo orden emiten procesos centrales que toman distintos rumbos:
Los axones que parten del núcleo espinal del trigémino se decusan y ascienden formando el tracto trigeminal ascendente ventral (lemnisco trigeminal) hasta el tálamo. Durante el ascenso estas fibras emiten colaterales a los núcleos motores del nervio trigémino, facial, glosofaríngeo, vago e hipogloso, lo que genera circuitos responsables de reflejos específicos (32, 35).
Los axones que parten del núcleo principal sensitivo del trigémino ascienden homo y contralateralmente, formando el tracto trigeminal dorsal ascendente hasta el tálamo. Algunas de estas fibras se incorporan en el tracto trigeminal ascendente ventral (32, 35).
Las proyecciones que alcanzan el tálamo hacen sinapsis en el núcleo ventral posteromedial (VPM). Desde este complejo nuclear, mediante los axones de neuronas de tercer orden, se forman los haces talamocorticales, que se dirigen hacia la corteza somatosensorial (30) por la cápsula interna, en las áreas 1, 2 y 3 de Brodman (29, 35).
A partir de los tres núcleos sensitivos trigeminales se emiten proyecciones hacia el cerebelo, y desde el núcleo espinal del trigémino hacia el cuerno dorsal de la médula espinal (32). Otras aferencias trigeminales se proyectan en la formación reticular, a lo largo del núcleo interpolaris, al núcleo dorsal de la columna espinal, específicamente al gracilis y al cuneatus, al parecer con el objetivo de permitir la integración de la información sensorial de los músculos del cuello y aferencias cutáneas, con la coordinación de los movimientos de la cabeza, cuello y ojos (31).
Estímulos nocivos con calor en el terreno del trigémino han demostrado activación de la porción inferior del lóbulo parietal derecho (giro poscentral), corteza prefrontal, cíngulo anterior, giro del cíngulo bilateral, la ínsula (bilateral), el tálamo (bilateral) y el cerebelo (lado izquierdo) (36). Otros estudios han develado proyecciones trigeminales que parten de una subpoblación celular específica desde el ganglio del trigémino, alimentando el sistema nociceptivo medial que se proyecta a nivel cortical en el cíngulo y al parecer participa en aspectos afectivos-motivacionales relacionados con el dolor (37).
Reflejos trigeminales
Las raíces aferentes que median el reflejo corneano están contenidas en el nervio oftálmico; viajan junto a la porción cefálica del haz espinal del trigémino y hacen sinapsis en el núcleo espinal del mismo, desde donde parten axones de interneuronas que se proyectan al núcleo motor contralateral del nervio facial, lo que genera un circuito con las motoneuronas encargadas del cierre ocular (29, 30).
Los reflejos de parpadeo y lagrimeo están mediados por aferencias de V1 y eferencias del facial (29).
El reflejo oculocardiaco está mediado por aferencias vía de V1 que generan un circuito con eferencias del vago, lo que resulta en bradicardia (29).
El reflejo mandibular está mediado por aferencias y eferencias transportadas por raíces y ramas contenidas en el nervio mandibular (29).
El reflejo de extensión de la cabeza está mediado por aferencias que parten de la región supra e infraorbitaria de la cara y generan un arco reflejo con eferencias dirigidas a los músculos extensores del cuello (38).
Estructuras nerviosas relacionadas anatómicamente con el trigémino
A. Nervio troclear: tiene anastomosis con la raíz oftálmica del trigémino (V1) y con el plexo cavernoso del simpático (1, 31, 34, 39).
B. Nervio abductor: tiene anastomosis con filamentos del plexo simpático carotídeo interno y con V1 (1).
C. Nervio facial: tiene interconexiones con el trigémino (en la cara), el glosofaríngeo, el vago y nervios cervicales (1, 31, 40-42).
D. Nervio glosofaríngeo: La porción sensitiva lleva información del oído medio (entre otras) a través de raíces cuyos cuerpos neuronales yacen en el ganglio yugular superior y se proyectan al núcleo del tracto espinal del trigémino (1, 31,43). De las raíces de distribución, las linguales tienen anastomosis con la raíz lingual de V3 (1).
E. Nervio vago: la porción sensitiva consta (entre otras) de raíces que llevan información aferente somática general desde el oído externo y la membrana timpánica hasta el ganglio superior del nervio vago, desde donde la información se proyecta en el núcleo del tracto espinal del nervio trigémino (1, 31, 32, 43).
F. Nervio hipogloso: la porción motora se origina en el núcleo del hipogloso (que se conecta con los núcleos sensitivos del trigémino) y aporta ramas somáticas a los músculos de la lengua (excepto el palatogloso) (1). Tiene múltiples conexiones con los nervios glosofaríngeo, vago y trigémino (31, 32).
G. Ganglios: Ciliar: la raíz sensorial pertenece a la nasociliar (de V1), la motora parasimpática que contiene fibras del núcleo de Edinger-Westpal por la vía del III par y por la vía de la raíz ciliar del trigémino y la raíz simpática proveniente del seno cavernoso (32, 44).
Pterigopalatino: la raíz sensorial deriva de los ramos colaterales de V2 y la rama motora parasimpática es el nervio vidiano. La raíz simpática deriva del plexo carotídeo a través del nervio petroso profundo (1, 31, 45). Se han descrito fibras posganglionares que se incorporan en la raíz cigomaticotemporal (de V2) (1). Submandibular: contiene axones preganglionares provenientes del facial a través de la cuerda del tímpano; la raíz simpática proviene del plexo que rodea la arteria facial y la rama parasimpática es un filete que se une a la raíz lingual (de V3). Se han descrito filetes comunicantes entre el ganglio y la raíz lingual de V3 (1, 31).
ótico: la raíz motora parasimpática la conforma el nervio petroso superficial menor (del glosofaríngeo) y la raíz simpática se origina del plexo de la arteria meníngea media (1). Tiene ramos comunicantes con el nervio del pterigoideo interno (rama del nervio mandibular), con la cuerda del tímpano y el nervio vidiano (1, 31).
H. Sistema nervioso simpático: El plexo carotídeo interno tiene ramas comunicantes con el ganglio del trigémino, el nervio abducens y el ganglio esfenopalatino (1). Otra forma de comunicación del simpático incluye las anastomosis de fibras provenientes del ganglio cervical superior con raíces trigeminales periféricas, para alcanzar glándulas sudoríparas en la piel de la cara y mucosas de la cavidad oral y nasal (31).
I. Sistema nervioso parasimpático (división craneal): cada rama trigeminal recibe fibras parasimpáticas: el nervio oftálmico desde el ganglio ciliar, el maxilar desde el pterigopalatino y el mandibular desde el submandibular y el ótico (31).
Tálamo: el núcleo ventral posterior medial recibe el lemnisco trigeminal y fibras gustatorias (24, 31, 32). Los núcleos intralaminares reciben aferencias del cerebelo, formación reticular, tracto espinotalámico, lemnisco trigeminal, globo pálido y corteza cerebral, y se proyectan hacia otros núcleos talámicos y el estriado (31, 32).
Este panorama determinista sustenta las funciones sensitivas y motoras específicas para el trigémino desde la cara, incluso de componentes craneanos profundos como la duramadre, así como su papel rector en la función masticatoria. Aun así, de lo anterior surgen otras relaciones que pueden calificarse como indirectas, inferidas mediante la inmensa posibilidad de conexiones multisinápticas características de las vías neurales y por las anastomosis con otros nervios, lo que sugiere la afectación de terceras estructuras a partir de estímulos repetitivos sobre ramas, raíces o núcleos del quinto par o sobre componentes del sistema que tengan algún tipo de conexión con dicho nervio.
La evidencia diaria exige otras miradas que parten de aproximaciones no tradicionales y que permiten diferentes intervenciones: investigaciones recientes con base en sucesos clínicos observados como la aparición del reflejo trigémino cardiaco (46-48), el reflejo autonómico (49), la utilidad de la estimulación del trigémino en la depresión mayor (50), la modulación en la actividad de las neuronas del núcleo ventral coclear por el trigémino (51, 52), proyecciones trigeminales en la corteza del cíngulo, zona relacionada con procesamiento emocional y control del sistema nervioso autónomo (entre otros) (53), reafirman dicha exigencia, para poder abordar cualquier situación clínica desde la integralidad. Este marco conceptual se ha venido construyendo, particularmente para la terapia neural, desde el nervismo con Pavlov, pasando por la patología corticovisceral de Bikov, la propuesta de Speransky, la fisiología moderna, la cibernética, la teoría de sistemas, el pensamiento complejo y los aportes de investigaciones hechas sobre plasticidad neuronal y sináptica y en conectómica (entre otras) (que objetiva en los mapeos comprensivos y el análisis de la conectividad cerebral), planteando una visión integradora de todos los elementos corporales para el caso particular del sistema nervioso. Por ejemplo, los hallazgos en conectómica han develado nuevos mapas cerebrales basados en respuestas neurales ante actividades y estímulos, que sugieren otras relaciones establecidas entre estructuras cerebrales diferentes a los mapeos tradicionales, que si bien es cierto constituyen la primera aproximación que permite en la actualidad diagnosticar y llevar a cabo intervenciones exitosas en la clínica, y que adicionalmente constituyen la base fundamental del entendimiento cerebral, se basan en modelos experimentales de laboratorio que se alejan del dinamismo inherente a un ser vivo. Por el contrario, la conectómica busca obtener resultados haciendo observación de “cerebros” in vivo a través de técnicas no invasivas que, aun cuando carecen de una absoluta precisión, se acercan a la formulación de modelos que llevan a una aproximación pronta y funcional.
Estos conceptos se pueden extrapolar a este trabajo dado el planteamiento de modelos que permiten ampliar la gama de posibilidades de interconexión, interferencia, intercepción, modulación, retransmisión e incluso cambios estructurales dependientes de una estimulación en la escala de tiempo (54), en el marco del terreno del nervio trigémino hacia un impacto sistémico.
Otros estudios que apoyan lecturas innovadoras de los aspectos relacionales del sistema nervioso son los modelos de comunicación química como vía de información entre elementos neurales y de estos con los que se relacionan. Es el caso de estudios en roedores que demuestran la expresión de grelina en las neuronas del ganglio trigémino y cuyos receptores se localizan en una vasta zona corporal que incluye varios elementos constitutivos del aparato digestivo, explicando cambios locales comportamentales durante algunas fases del ciclo ovárico (55). En humanos, por ejemplo, hay evidencia de receptores para estrógenos en las células del ganglio espinal trigeminal, lo que propone cambios en la neuromodulación relacionada con fluctuaciones hormonales (56); incluso las concentraciones de estrógenos aparentemente modulan la expresión de péptidos específicos en el ganglio del trigémino, lo que pudiere jugar un papel importante en la génesis de migrañas y desórdenes temporomandibulares relacionados con el ciclo ovárico (57).
Se hace necesario el emprendimiento de investigaciones que aboquen este tipo de posibilidades con estrategias de demostración in vivo, en la medida en que no es posible colegir correlaciones complejas y no evidentes en modelos estáticos (in vitro o post mortem), dados los cambios en el ambiente intrínseco y extrínseco que subyacen en la dinámica adaptativa funcional permanente.
Lo anterior sustenta la intervención en el nervio trigémino en el marco conceptual de la terapia neural como asiento de campo interferente, dadas las amplias posibilidades de manifestaciones clínicas que subyacen a esta estructura desde el punto de vista anatómico y funcional.
La evidencia diaria exige otras miradas que parten de aproximaciones no tradicionales y que permiten diferentes intervenciones.
La terapia neural es un sistema médico complejo que se caracteriza por el enfoque integral del organismo cuya dinámica está enmarcada por el papel rector del sistema nervioso.
Los hallazgos en conectómica han develado nuevos mapas cerebrales basados en respuestas neurales ante actividades y estímulos, que sugieren otras relaciones establecidas entre estructuras cerebrales diferentes a los mapeos tradicionales.
La posible inferencia funcional del trigémino con estructuras cerebrales como la corteza del cíngulo, la corteza prefrontal, el sistema nervioso autónomo (entre otras) sugiere una visión integradora de todos los elementos constitutivos del organismo.
Se hace necesario el emprendimiento de investigaciones con estrategias de demostración in vivo, en la medida en que no es posible colegir correlaciones complejas en modelos estáticos.
Fabio Ojeda. realizador de cine y televisión, Universidad Nacional de Colombia.
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