Amniocentesis precoz: estudio citogenético en 505 embarazadas
Luz Mery Bernal Parra1, Thomaz Rafael Gollop2, Nadyr Naccache2.
1Bióloga, Pontificia Universidad Católica Do Paraná. Magister en Biología celular y Genética, Pontificia Universidad Javeriana. Doctorado en Biología Genética, Universidad De Sao Paulo. Docente Asistente, UNAD.
2Serviço de Ginecología e Genética de São Paulo, Brasil
Correspondencia: luz.bernal@unad.edu.co
Recibido: 11/11/2011 - Aceptado: 20/12/2011
Palabras clave: diagnóstico prenatal, amniocentesis precoz, anomalías cromosómicas.
The early amniocentesis: cytogenetic study in 505 pregnant
Cytogenetic diagnosis in amniotic fluid after early amniocentesis is an alternative to woman in the first trimester of pregnancy. The aim of this study was to ascertain the type and frequency of chromosomal aberrations in amniotic fluid samples collected after early amniocentesis (EA). In the period of five years, 531 EA were carried out in 505 patients (479 single and 26 multiple gestations) the gestational age of whom varied between 12 + 0/7 - 14 + 6/7 weeks + days. The main indication for offering the procedure was advanced maternal age (66.3% cases). Cultures were established in Chang or Amniomax media, using flask incubation. The time to obtain the cytogenetic preparations ranged from 7 to 22 days (15, 5± 2.8m ±s.d.). At least 25 cells were analyzed per patient. The time to provide the cytogenetic results ranged from 12 to 25 days (18.7± 2.8 days, m ±s.d). The culture success rate was 98.7%. Abnormal karyotypes were identified in 22 cases (4.2%); three (0.6%) of these were balanced and 19 (3.6%) were unbalanced chromosomal rearrangements.
The most frequent unbalanced chromosomal aberration was trisomy 21 (27.3%). Five cases of marker were identified, three of which were mosaic. Six abnormal results found in chorionic villus sampling were confirmed. The frequency of pseudomosaicism was 2.3%. Our data confirm the accuracy of cytogenetic studies on amniotic fluid collected through EA. When established routine procedures and standardized protocols are used, the incidence of culture success increases significantly, and the mean time to deliver the results decreases.
Keywords: prenatal diagnosis, early amniocentesis, chromosomal abnormalities.
Amniocentese precoce: estudo citogenético em 505 gestantes
O diagnóstico citogenético em líquido amniótico obtido por amniocentese precoce (AP) é uma alternativa à gestante de primeiro trimestre. O objetivo deste trabalho foiaveriguar o tipo e a frequência de anormalidades cromossômicas encontradas em amostras de líquido amniótico obtido por meio dessa técnica de coleta. Num período de 5 años, 531 AP foram efetuadas em 505 pacientes (479 gestações únicas e 26 gemelares), com idade gestacional variando de 12 0/7 a 14 6/7 semanas. A principalindicação para a realização do procedimento foi idade materna avançada (66,3% doscasos). As culturas foram estabelecidas em meio Chang e Amniomax (cultura em frasco). O tempo de coleta para a obtenção das preparações citogenéticas variou de 7 a 22 dias (15,5 ± 2,8). Pelo menos 25 células foram analisadas por paciente. O tempo de entrega deresultados variou de 12 a 25 dias (18,7 ± 2,8 dias). A frequência de sucesso de cultura foi de 98,7%. Cariótipos anormais foram identificados em 22 casos (4,2%), sendo três (0,6%)rearranjos cromossômicos equilibrados e 19 (3,6%) anomalias cromossômicas nãoequilibradas. Destas, a anormalidade cromossômica mais freqüente foi atrissomia docromossomo 21 (27,3%). Foram identificados cinco casos de cromossomos marcadores, três em forma de mosaico. Foram confirmados seis (18,2%) resultados anormais detectados em AVC. A freqüência de pseudomosaicismo encontrada foi de 2,3%. Nossos dados confirmam a precisão do estudocitogenético em líquido amniótico obtido por AP. Com procedimentos de rotina bem estabelecidos e protocolos adequadamentepadronizados no laboratório de diagnóstico pré-natal, aumenta se o sucesso das culturas de células de liquido amniótico obtido por AP e reduz-se o tempo médio de entrega de resultados.
Palavras-chave: diagnóstico pré-natal, amniocentese precoce, anomalias cromossômicas.
Un diagnostico precoz se constituye en una ventaja para el rastreo de anomalias cromosómicas en el primer trimestre de la gestación. Así, se vuelve menos traumática una eventual interrupción por la anomalía diagnosticada. La amniocentesis precoz (AP) representa una técnica alternativa, capaz de proporcionar resultados comparables a los de la amniocentesis tradicional (AT) en términos de seguridad y calidad de las preparaciones citogenéticas.
El éxito del cultivo en AP depende de la edad gestacional y se torna satisfactorio a partir de la 11ª semana (1). Después de ese periodo, el material recolectado permite diagnosticar con la rapidez y precisión que exige el diagnostico citogenética (2, 3, 4).
En Brasil, la AP fue introducida en 1992 y, desde entonces, se ha reportado una frecuencia de alrededor del 99% en el éxito del cultivo (5,6). Este trabajo analiza el tipo y la frecuencia de anormalidades cromosomicas encontradas en muestras de líquido amniótico obtenido por medio de AP en un grupo de embarazadas atendido en una institución brasilera de diagnóstico prenatal.
Los amniocitos fueron cultivados por la técnica de cultivo en frasco, en presencia de CO2 (5%) a 37°C. Se utilizó medio Chang D (Irvine Sdentific) o Amniomax (Life Technologies). En media, la cosecha se produjo después de 15 dias de cultivo.
Se añadió colchicina(Sigma) al cultivo 50 minutos antes de la cosecha en una concentración de 4x10- 5M. Las células fueron hipotonizadas con citrato de sodio (0,8%) por 25-30 minutos a 37°C y fijadas con solución 3:1 de metanol-ácido acético (Merck).
El análisis cariotipico fue realizado en preparaciones procedentes de dos o más frascos de cultivo. Fueron analizadas 25 metafases por paciente: diez con coloración Giemsa de rutina y 15 con bandas G. Cuando en uno de los frascos de cultivo se encontró una o más células anormales, la diferenciación entre el mosaicismo verdadero y el pseudomosaicismo siguió el protocolo de Hus (8,9). El mosaicismo verdadero fue definido como la presencia de diferentes complementos cromosomicos en dos o más linajes celulares provenientes de dos o más frascos de cultivo.
El pseudomosaicismo fue definido como la presencia de una o varias células en un único frasco de cultivo, con un complemento cromosomico diferente de aquel encontrado en la mayoría de las células analizadas.
La contaminación por células maternas (CCM) fue definida como la ocurrencia de por lo menos una célula XX en medio de linajes mayoritariamente XY.
En los casos de resultados que incluían re arreglos cromosomicos y cromosomas marcadores, fue realizado el estudio citogenética de los padres. Los cromosomas marcadores fueron estudiados a través de diferentes métodos de bandas cromosomicas (G, C, NOR) y, en un caso, a través de hibridación in situ por fluorescencia (FISH). En los casos de resultados que incluían mosaicismo verdadero y o/cromosomas marcadores, se aconsejó a la paciente la confirmación del diagnóstico citogenética a través del análisis de sangre fetal (cordocentesis).
En AP realizadas para la confirmación de mosaicismo encontrado en VC, se utilizaron muestras de los tres frascos de cultivo y se analizaron entre 50 y 100 células.
El fracaso en los cultivos fue definido como la ausencia de crecimiento celular o contaminación. En esos casos, fue necesario repetir la amniocentesis. La frecuencia de éxito del cultivo fue definida como el número de casos en que el resultado citogenética fue obtenido por el número total de casos en que se inició un cultivo.
A partir del establecimiento del cultivo, el tiempo de colecta fue representado por el número de días necesarios para que la proliferación celular fuera suficiente para la obtención de un número razonable de metafases para análisis. Para verificar la existencia
Tabla 1. Indicaciones para la realización de la amiocentesis precoz.
De correlación entre el volumen de líquido amniótico aspirado y el tiempo de colecta, fue realizado un análisis de regresión lineal.
El tiempo de entrega de los resultados fue el periodo transcurrido entre la realización de la amniocentesis y la entrega de los resultados citogenéticas.
Posteriormente, fueron enviados cuestionarios a las pacientes con la finalidad de obtener informaciones acerca de los datos obstétricos del parto y clínicos del recién nacido. El seguimiento de los casos fue realizado por teléfono (con la paciente o el obstetra) cuando esos datos no fueron remitidos a la institución donde este estudio fue conducido.
Indicaciones
La principal indicación para la realización del procedimiento fue la edad materna avanzada, representando un 66,3% de los casos (Tabla 1). En los cariotipos anormales, diez (45,5%) tuvieron como única indicación edad materna avanzada y diez (45,5%) presentaron, además de la edad materna, otras indicaciones: translucencianucal aumentada (n=2), hijo anterior malformado (n=1), re arreglo cromosomico en la madre (n=1) y anomalía cromosómica en VC (n=6).
En un caso (4,5%) la indicación para la realización del examen fue la presencia de un hijo anterior con síndrome de Down y, en otro, la confirmación de los resultados (mosaico) obtenidos en la VC. Otras razones para la realización del examen están relacionadas en la Tabla 1. La distribución de la edad gestacional en que los procedimientos fueron realizados, para cada categoría de edad materna, se encuentra en la Tabla 2.
Tabla 2. Número de procedimientos realizados por edad gestacional, edad materna y algunas características de laboratorio.
Procedimientos de laboratorio
El tiempo de colecta para la obtención de las preparaciones citogenéticas vario de 7 a 22 dias (m } 1d.p.= 15,5 }2,8). Existe una correlación negativa de pequeña intensidad, sin embargo estadísticamente significativa, entre el volumen de líquido amniótico utilizado en el cultivo y el número de dias necesarios para la obtención de las preparaciones: y = 15,5-0,08. x (F = 10,46; gl1= 1; gl2 = 524; P = 0,001),coeficiente de correlación r = -0,14 significativamente diferente de cero. El tiempo de entrega de resultados vario de 12 a 25 dias (m } 1d.p. 18,7}2,8 dias).
La frecuencia de éxito en los cultivos fue del 98,7%. Fueron registrados siete casos (1,3%) de falla: cinco por falta de crecimiento celular y dos por contaminación.
De los cinco casos de ausencia de crecimiento celular, tres ocurrieron dentro de los primeros diez procedimientos realizados, es decir, cuando la técnica estaba siendo implementada. Del total de siete casos, tres repitieron AP y en ellos se obtuvieron resultados citogenéticas en la segunda tentativa. Dos pacientes de las siete, repitieron el examen, pero ya se encontraban en la edad gestacional de la amniocentesis tradicional.
En dos casos, no fue posible repetir el procedimiento; una de las pacientes volvió a su país de origen y otra opto por un aborto social.
Análisis citogenético
De los 531 procedimientos realizados, fueron obtenidos 527 (99,3%) resultados citogenéticas.
Cariotipos anormales fueron identificados en 22 casos (4,2%), siendo tres (0,6%) re arreglos cromosómicos equilibrados y 19 (3,6%) anomalias cromosomicas no equilibradas (Tablas 3, 4 y 5). De estas, la anomalía cromosómica más frecuente fue la trisomía del cromosoma 21 (27,3%), seguida por la trisomía del cromosoma 18 (18,2%) y por el cariotipo 47, XXY (13,6%). Fueron identificados cinco casos de cromosomas marcadores, tres en forma de mosaico, Tabla 3.
Cromosomas marcadores
En el mosaicismo 46,XX/47,XX,+mar (paciente 11, Tabla 4), fue encontrado un marcador no satelitado, presente en 55% de las metafases, de tamaño menor al de los cromosomas del grupo G. El patrón de bandas G no permitió la identificación de este marcador.
En la identificación por FISH fueron utilizadas sondas centromericas (AneuScreen-Vysis) para los cromosomas X, Y, 18 (Figura 1). Se utilizaron también sondas Coatsome (Oncor) para los cromosomas 15, 22 y 9. Este análisis fue realizado en el Servicio de Consejeria Genética de Botucatu IBB/UNESP (Figura 2 y 3). No fue posible demostrar el origen del marcador con las sondas utilizadas. La cordocentesis realizada en la 20a semana confirmo el mosaicismo. Los padres, cuyo cariotipo era normal, optaron por la interrupción del embarazo.
Un segundo feto presento cariotipo en mosaico 46,XY/ 47,XY,+mar (paciente 12). El cromosoma adicional era bisatelitado (presente en 54% de las metafases), se sugirió entonces el origen a partir de un cromosoma acrocentrico. La cordocentesis realizada en la 20a semana confirmo el mosaicismo. Los padres presentaban cariotipo normal y optaron por la interrupción del embarazo.
Tabla 3. Resultados citogenéticas de 531 muestras recolectadas por amiosentesis precoz.
Tabla 4. Anomalias cromosomicas no equilibradas en amiosentesis precoz.
Tabla 5. Re arreglos cromosomicos equilibrados.
Fue encontrado un marcador puntiforme en un 8% de las metafases provenientes de un tercer feto cuyo diagnóstico fue de mosaicismo 46,XX/46,X,+mar (paciente 13). Una cordocentesis fue realizada en la 20a semana para la confirmación de esos resultados; el resultado citogenética fue normal (46.XX). El examen ultrasonografico, realizado en la 20a semana no revelo anormalidades. El estudio cromosomico de los padres fue normal. La gestación fue mantenida hasta el término, con el nacimiento de un niño normal. Fue detectado cariotipo 47,XX,+mar en un cuarto caso (paciente 14). El cromosoma adicional satelitado era acrocentrico, menor que los del grupo G. No fue identificado con las técnicas convencionales de coloración debido al tamaño reducido. Después del estudio cromosomico de los padres, se verifico un re arreglo heredado, hecho desconocido de la familia hasta entonces. Con las informaciones encontradas por el estudio del cariotipo materno, se verifico que el feto era [47,XX,+der(22)t(17;22)(p13;q11.2)mat]. La cordocentesis realizada en la 20a semana confirmo este resultado.
El examen ultrasonografico conducido en la 20a semana detecto arteria umbilical única. La pareja opto por la interrupción del embarazo.
El quinto caso envolviendo marcadores fue de un feto masculino (paciente 15). El cromosoma marcador era bisatelitado, metacéntrico, de menor tamaño que los del grupo G. Después de estudio cromosómico de los padres, se verifico presentar origen paterno (padre 46,XY/47,XY,+mar). Los resultados del examen ultrasonografico fueron normales y la gestación fue mantenida hasta el término, con el nacimiento de un niño normal.
Re arreglos equilibrados
Tres re arreglos cromosomicos equilibrados fueron diagnosticados (Tabla 5): una inversión pericentrica (inv10), una translocación robertsoniana [der (13;21) (q10;q10)]— en este caso la amniocentesis se realizó para la confirmación de mosaicismo en VC—y una translocación (16;17)(q24;q12). En los tres casos, los rearreglosfueron de origen parental. Las tres gestaciones evolucionaron normalmente.
Confirmación de resultados de VC
En algunos casos (n=25), la AP fue realizada para la confirmación de mosaico en VC. Además de las líneas celulares normales, fueron encontradas líneas celulares anormales, así distribuidas: trisomías de los autosomos en 13 casos, aneuploidias de los cromosomas sexuales en cuatro, cromosomas marcadores en dos,tetraploidia en uno y re arreglos estructurales en cinco. De esos 25 casos, cuatro (16%) fueron confirmados (Tabla 4): en las gestaciones de las pacientes 10 y 12 fue confirmado el mosaicismo y en las pacientes 6 y 8 solamente la línea celular anormal fue confirmada.
Figura 1: Resultados citogenéticas del feto con cariotipo 46,XX/,XX,+mar.
A: Cromosoma marcador (seta) después FISH (sonda AneuScreen- Vysis: DX1 SpectrumGreen, DYZ3 StectrumOrange, D18Z1 SpectrumAgua).
B: Cromosoma marcador (seta) después de bandas G.
Figura 2: Metafase mostrando resultados de FISH del feto con cariotopo 46,XX/47,XX+mar. Sonda Coatsome (Oncor) para cromosoma 15.
Figura 3: Metafase mostrando resultados de FISH del feto con cariotipo 46,XX/47,XX,+mar. Sonda Coatsome (Oncor) para los cromosomas 22 (A) y 9 (B).
En otros casos (n=8), la AP fue realizada para la confirmación de resultados anormales en VC (no mosaico), o sea, dos casos de tetraploidia, uno de triploidia, dos de monosomia del cromosoma X, dos de trisomía de los autosomos y un caso de re arreglo estructural. De estos ocho casos, dos (25%) fueron confirmados (Tabla 4). En la paciente 1, fue confirmada la línea celular anormal y, en la 19, fue detectada una línea celular anormal que no se había observado en el análisis de la VC.
Pseudomosaicismo
La frecuencia de pseudomosaicismo encontrada fue del 2,3%, siendo 1,5% (ocho casos) de célula única y 0,8% (cuatro casos) de múltiples células. El hallazgo más frecuente fue la trisomía del cromosoma 2 (33%).
Se observaron tres casos (0,6%) de contaminación por células maternas.
Seguimiento
La frecuencia de respuesta a los cuestionarios de seguimiento fue del 90,4%. En 17 casos (3,2%), hubo interrupción voluntaria de la gestación: una por anormalidad detectada a la ultrasonografía (anencefalia), una por razones sociales y 15 por aberraciones cromosomicas.
Además de la edad igual o superior a 35 años, otros factores de riesgo pueden aumentar la probabilidad de aberraciones cromosomicas en fetos. En el grupo estudiado, varias embarazadas se encuadraban en esa situación: en dos diagnósticos de trisomía del cromosoma 21, la ultrasonografía de primer trimestre había detectado translucencianucal aumentada. La literatura confirma la relación entre marcadores ultrasonograficos, como la translucencianucal, y las anomalias cromosomicas (12, 13,14). En una paciente con historia de hijo anterior con malformaciones múltiples (sin que se haya realizado estudio cromosomico) el examen detecto feto 47,XX,+18. Un feto con inversión 46,XY,inv(10) (p11q11)mat fue detectado en una madre con el mismo re arreglo cromosomico. La frecuencia total de anomalias cromosómicas encontradas (4,2%) es compatible con otros hallazgos de la literatura sobre AP, aunque algunos estudios relatan frecuencias más bajas: un 0,7% (15), un 1,9% (16), un 2,6% (17, 18, 19), un 3,3%. (20). Sin embargo, la frecuencia referida en otros trabajos fue del 4,9% (2,21), un 5,5% (22) y un 6,2% (10). La discrepancia entre los diferentes estudios es debida a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, inclusive en lo concerniente a las indicaciones para el estudio cromosomico prenatal.
El diagnostico de re arreglos cromosómicos aparentemente equilibrados y de pequeños cromosomas marcadores constituye una situación de difícil conducta en consejería genética, pues requiere cuidadosa evaluación citogenética e interpretación del significado clínico. Es de gran importancia obtener el cariotipo de los padres para determinar si el re arreglo fue heredado o expresado de nuevo. En los re arreglos equilibrados, si uno de los padres es portador del mismo, no hay evidencia de riesgo aumentado para anomalias fenotípicas o retardo mental. Sin embargo, se debe considerar la posibilidad que estos incluyan una anormalidad submicroscopica, no diagnosticable por la citogenética tradicional (23). Tres (0,6%) re arreglos heredados (dos translocaciones equilibradas y una inversión) fueron diagnosticados en este estudio. Frecuencias semejantes fueron observadas por otros autores (24,25). En los tres casos, el embarazo evoluciono normalmente hasta el término y los niños han presentado desarrollo cognitivo y psicomotriz normal para la edad.
Establecer un pronóstico enfrenta serias dificultades en el caso de cromosomas marcadores, cuya prevalencia en líquido amniótico varia de 0,05% a 0,11% (26, 11, 27). Cinco casos (un 0,9%) fueron observados en la muestra evaluada, tres de ellos en forma de mosaico.
Los estudios por bandeo G, C y NOR no permitieron la identificación del origen de ninguno de los cromosomas marcadores encontrados. En uno de los casos, fue realizado un análisis por FISH que tampoco fue conclusivo en cuanto al origen del marcador.
Los hallazgos de cromosoma marcador en forma de mosaico demandaron el análisis de los tres frascos de cultivo para establecer el porcentaje real de mosaicismo. La consejería genética, se dio con base en datos existentes en la literatura. Se aconsejó también a las pacientes que confirmaran el diagnostico citogenética a través del análisis de sangre fetal (cordocentesis) y seguimiento ultrasonografico. Es importante resaltar que en los tres casos confirmados por cordocentesis los padres decidieron por la interrupción de la gestación.
En el caso no confirmado, la pareja opto por continuar con la gestación, que prosiguió hasta el término, con un recién nacido normal. La confirmación del diagnóstico es esencial pues suministra datos que podrá ayudar en la decisión de la pareja con relación al mantenimiento o no del embarazo.
No es bien conocido el riesgo de alteraciones fenotípicas cuando un cromosoma marcador es identificado en el feto. En algunas familias, los cromosomas marcadores segregan sin causar cualquier efecto clínico aparente. Por otro lado, su presencia puede asociarse a malformaciones, compromiso mental, alteraciones del desarrollo sexual o problemas de fertilidad (28). Cuando el cromosoma marcador encontrado en el feto es heredado, normalmente no hay riesgo aumentado para anomalía fenotípica, salvo en los casos de progenitor en mosaico. Sin embargo, cuando el marcador es un pequeño cromosoma heredado de un progenitor con translocación equilibrada, casi siempre se observan anomalías fenotípicas (29,23). Para los casos de novo, los riesgos fetales no son fáciles de cuantificar. Según Warburton (30), el riesgo de anomalía fenotípica es del 14,7% en feto portador de cromosoma marcador no satelitado y de 10,9% cuando el marcador es satelitado. El riesgo total para ambos tipos de marcadores es del 13,5%.
No se ha observado diferencias en el riesgo para anomalias fenotípicas cuando los fetos son portadores de cromosomas marcadores en mosaico.
Otro problema en el diagnostico citogenética prenatal es el hallazgo de mosaicismo. Datos recolectados a partir de 179.663 amniocentesis mostraron una frecuencia del 0,309% (555/179.663) de mosaicismo verdadero (31). Esos autores observaron que la forma más frecuente envolvió alteraciones numéricas de los cromosomas sexuales; mosaicismos envolviendo aberraciones estructurales de estos cromosomas (excluyéndose marcadores) fueron los menos frecuentes. En nuestra muestra encontramos cuatro mosaicos (0,8%); tres de ellos incluían cromosoma marcador (anteriormente descritos).
Como existen pocos datos sobre el seguimiento a largo plazo de nacidos vivos con mosaicismo, la consejería genética prenatal merece cautela. A los padres, se les debe explicar que la proporción de cada línea celular en cultivo no refleja la verdadera composición del mosaicismo en los tejidos fetales. A los padres se les debe dejar claro en cuanto a la imposibilidad de predecirse el fenotipo del feto. A lo sumo, es posible suministrar un espectro de los fenotipos posibles.
Tradicionalmente, se utilizada sangre fetal para confirmar o excluir el mosaicismo detectado en amniocitos. Conjuntamente con el examen ultrasonografico, esa medida puede ser de gran auxilio en la decisión a ser tomada por los padres.
Sin embargo, el ultrasonido presenta limitaciones y la sangre es solo uno de los varios tejidos fetales. Por eso, se debe tomar el cuidado de no proporcionar a los padres una falsa sensación de seguridad cuando el examen ultrasonografico es negativo y no se encuentran células anormales en sangre fetal. La expresión variable de la anomalía en diferentes tejidos puede llevar a un diagnóstico prenatal incorrecto.
El cariotipo normal en sangre fetal no excluye la posibilidad de mosaicismo verdadero en el feto (31, 32, 33). Esos autores proponen que la biopsia de piel fetal debe ser utilizada en algunos tipos de mosaicismo en líquido amniótico.
El pseudomosaicismo, fenómeno de ocurrencia in vitro, no posee significado clínico, ni refleja el cariotipo fetal. Puede presentarse de dos formas: pseudomosaicismo de célula única, cuando la anormalidad aparece en una célula (mosaicismo nivel I) y el pseudomosaicismo de múltiples células, que se presenta en dos o más células en el mismo frasco de cultivo o en una única colonia en el caso del método de cultivo in situ (mosaicismo nivel II). En los dos casos, los resultados no se repiten en los otros frascos de cultivo (34, 8, 35,36). La frecuencia de pseudomosaicismo en nuestra casuística fue de 2,3%. Frecuencias menores han sido relatadas: 0,65% (37), un 1,75% (38). Sin embargo, en el trabajo del CEMAT, Winsor (16) reportaron 162 casos de mosaicismo nivel I (7,8%) y 34 casos de mosaicismo nivel II (1,6%). Kerber y Held, (39) relataron una frecuencia de pseudomosaicismo mayor en AP que en la AT. No se encontró explicación concreta para esos hallazgos, pues las condiciones de cultivo fueron idénticas en todas las muestras. Se presume que la presencia de un mayor porcentaje de células extraembrionarias en las muestras obtenidas en menor edad gestacional, podría ser la causa. La frecuencia de contaminación por células maternas en las muestras analizadas fue del 0,6%.
Datos de cuatro grandes estudios colaborativos sugieren una frecuencia total del 0,25% de CCM en líquido amniótico (40, 41, 42,43). Sin embargo, en algunos relatos la incidencia de contaminación llega a 0,5% (8). Como generalmente es baja la proporción de células maternas y el análisis es siempre hecho en dos o más frascos de cultivo, raramente ocurren errores diagnósticos por ese motivo. Sin embargo, es importante implementar en cada laboratorio de diagnóstico prenatal, protocolos para la identificación de la CCM, teniendo en cuenta las graves consecuencias de resultados inexactos en el entorno prenata,(44).
A pesar que el análisis cromosomico fetal por VC sea el método más rápido y precoz de diagnóstico fetal, en algunos casos es necesario efectuar una comprobación de los resultados a través de la amniocentesis, pues la presencia de líneas celulares anormales puede estar confinada a la placenta. En esos casos, la AP se torna una herramienta imprescindible para la confirmación precoz de los resultados de la VC. En nuestra muestra, fueron confirmados 18,2% de los casos (6/33) de las anomalias cromosomicas en VC (en mosaico o no). En los casos adicionales, el cariotipo fue normal, confirmando que la anomalía estaba restricta a la placenta.
Varios puntos importantes del trabajo de laboratorio deben ser considerados cuando se utiliza AP para el diagnóstico de anomalias cromosomicas. La precisión del estudio citogenética en líquido amniótico es uno de los factores más relevantes. La calidad de los patrones de bandeo cromosomico de células obtenidas en cultivo de líquido amniótico de gestaciones precoces es semejante a aquella encontrada en AT (6).
El tiempo medio de colecta y entrega de los resultados vario en función del volumen de líquido amniótico aspirado, como se confirmó por el análisis estadístico de regresión lineal. El volumen de líquido amniótico utilizado para iniciar la cultura depende del protocolo utilizado. En nuestra experiencia, aproximadamente 1ml de líquido amniótico por semana gestacional fue recolectado. El volumen de muestra recibido fue dividido en dos alicuotas de igual volumen para iniciar tres cultivos primarios que normalmente avanzan a un ritmo ligeramente diferente; así, es posible procesarlos en dias distintos.
La elección del medio apropiado y la optimización de las condiciones de cultivo son importantes requisitos para minimizar el tiempo y la entrega de los resultados citogenéticas.
Cuanto mayor la edad gestacional en el momento de la colecta, mayor la probabilidad de éxito del cultivo y obtención del cariotipo. Existen más dificultades en el cultivo celular en muestras obtenidas antes de la 11ª semana debido al menor número de células obtenidas.
En esa edad gestacional, el crecimiento celular es lento. La mayoría de los estudios han publicado una tasa de éxito de 98 a 100% en el cultivo de muestras recolectadas a partir de la 13a semana de gestación (2,3). La tasa del 98,7% de éxito encontrada en nuestro estudio se asemeja a la descrita en la literatura.
Con procedimientos de rutina bien establecidos y protocolos adecuadamente estandarizados en el laboratorio de diagnóstico prenatal, el cultivo de células de líquido amniótico obtenido por AP no representa problemas. Con el perfeccionamiento en las técnicas de laboratorio, el éxito aumento significativamente y se ha reducido substancialmente el tiempo medio de entrega de resultados.
Es importante destacar que varios centros de diagnóstico prenatal están disminuyendo el volumen de líquido amniótico recolectado por AP para minimizar los riesgos de problemas relacionados al procedimiento (17, 45,46). En nuestro servicio, la AP ya no es realizada en gestaciones con menos de 13 semanas y se hace un esfuerzo en conseguir resultados a partir de cantidades cada vez menores de líquido amniótico. En el momento, la cantidad necesaria de líquido amniótico para la obtención de resultados citogenéticas es de aproximadamente 10ml a las 13 semanas. Los resultados acerca de la tasa de éxito con estas condiciones, así como el tiempo de entrega del diagnóstico, están siendo analizados y serán publicados en un próximo informe.
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