Detección de deficiencias subclínicas de hierro a partir del índice receptor soluble de transferrina-ferritina en niños sanos de 1 a 10 años de edad residentes en alturas de 300 y 2600 msnm
Martha Castillo Bohórquez1, Ana Isabel Mora Bautista2, Angela Munévar Valderrama3
1Bacterióloga y Laboratorista Clínico, especialista en Microbiología, Magíster en evaluación de la educación, docente investigadora en el área de Hematología de la Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca.
2Bacterióloga y Laboratorista Clínico, Magíster en evaluación de la educación, docente investigadora en el área de Hematología de la Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca.
3Bacterióloga, experta en citometría de flujo, morfología y criopreservación de médula ósea y Stem Cells del Servicio de Hematología del Hospital Militar Central.
Correspondencia: amorab@unicolmayor.edu.co
Recibido: 11-02-09/Aprobado: 27-03-09
El software de apoyo para el análisis de los resultados es SPSS 15.0. Un P valor menor de 0.05 en las pruebas se consideró significativo. La concentración de hemoglobina estuvo dentro de los valores de referencia, sin embargo, el índice receptor soluble de transferrina-ferritina detectó el 9% de los niños estudiados con estado subclínico grado I, II; el 3% con enfermedad crónica; el 2% con anemia de la enfermedad crónica acompañada de anemia ferropénica, el 14% de los niños presentó proceso infeccioso agudo o crónico sin anemia y el 76% presentaron adecuados depósitos de hierro. Los resultados para ferritina sérica, para el receptor soluble de transferrina y para el índice receptor soluble de transferrina-ferritina mostraron un comportamiento similar en niños y niñas independientemente de la altura sobre el nivel del mar. Lo anterior fue confirmado mediante el uso de pruebas estadísticas, permitiendo concluir que la determinación del índice receptor soluble de transferrina-ferritina, es una excelente herramienta para la detección de deficiencias subclínicas de hierro.
Palabras clave: anemia, ferritina sérica, hemoglobina, receptor soluble de transferían, trombocitosis.
Detecting Subclinical Deficiency of Iron from the Index Soluble Transferrin Receptor-Ferritin in Healthy Children 1 to 10 Years of Age Living at Altitudes of 300 and 2,600 meters
The measurement of hemoglobin within the range considered normal does not determine the functional iron deposit. The aim of this study was the description of the behavior of hematological serum ferritin, soluble transferring receptor and soluble transferrin receptor index-ferritin, compared with hemoglobin to detect subclinical stages I and II in 92 children and 81 girls between 1 and 10 years of age in Colombian populations located at different levels above the sea level. For statistical analysis the descriptive analysis and the nonparametric test of Kruskal-Wallis are used. The support software for the analysis of results is SPSS 15.0. A P value of less than 0.05 in the tests was considered significant.
The hemoglobin concentration was within reference values, however, the index of soluble transferrin receptorferritin detected 9% of the studied children with subclinical status grade I, II, 3% with chronic disease, the 2% anemia of chronic disease accompanied by iron deficiency anemia, 14% of children had acute or chronic infectious process without anemia and 76% had adequate iron stores. The results for serum ferritin for the soluble transferrin receptor for the index and soluble transferrin receptor-ferritin exhibited similar behavior in children regardless of the height above sea level. This was confirmed by using statistical tests to reveal that the rate determining soluble transferrin receptor-ferritin is an excellent tool to detect subclinical iron deficiency.
Keywords: anemia, hemoglobin, serum ferritin, soluble transferring receptor, thrombocytosis.
Expertos de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) han reiterado la necesidad de realizar investigaciones que proporcionen informacion precisa acerca de la prevalencia de la anemia ferropenica. Con la informacion obtenida la OMS, el Fondo de Naciones Unidas para la infancia (UNICEF), la Universidad de las Naciones Unidas y el Plan Nacional de Alimentacion y Nutricion senalan la necesidad de realizar programas de intervención para controlar las DH. Lo anterior con el fin de disminuir las secuelas nefastas sobre el desarrollo psicomotor, periodo de crecimiento rapido y diferenciacion cerebral, sistema inmune y maquinaria energetica aerobica, ya que estos aspectos interfieren directamente en el proceso de aprendizaje. Ademas, es importante caracterizar con base en la procedencia geoFigura y los patrones gastronomicos, la incidencia de los estados subclinicos.
Hay tres categorias previas a la deficiencia de hierro.
En la fase I hay deplecion de los depositos de hierro, sin evidencia de alteracion en el cuadro rojo y la ferritina sérica (FS); en la fase II se evidencia afectacion de la eritropoyesis, y en la fase III hay alteracion en la sintesis de hemoglobina y el paciente es clasificado como ferropenico. Considerando la hipoxia hipobarica (3) que estimula la eritropoyesis en las grandes alturas e intermedias, las variaciones horarias (4) y la baja sensibilidad de los metodos convencionales de sideremia, la capacidad de saturacion de la transferrina y el porcentaje de saturacion de transferrina (5,6) la DH subclinica es dificil de diagnosticar. Por lo tanto, la medición de la FS, el receptor soluble de transferrina (sTfR) y el índice del receptor soluble de transferrina – log ferrtina (Indice sTfR-FS), aportan medidas cuantitativas del hierro corporal, sin necesidad de acudir a pruebas invasivas en medula osea para confirmar la deficiencia (7,8).
De igual manera, el Indice sTfR-FS informa sobre el almacenamiento y comportamiento funcional del hierro (9). Es hasta este momento la unica prueba que al ser comparada con la biopsia de medula osea tiene una sensibilidad y especificidad del 100%. La falta de correlacion entre el Indice sTfR-FS y la Hemoglobina es un aspecto ampliamente conocido que recuerda que la Hb no es un parametro sensible para identificar reservas de hierro, pues un sujeto adaptado a la altura puede tener niveles de Hb relativamente bajos con una buena saturacion de oxigeno (3).
El presente estudio describe las características hematológicas de una población de 173 niños sanos entre los 1 y 10 anos de edad, nativos y residentes de diferentes alturas sobre el nivel del mar en Colombia: Garzon (Huila) 828 msnm, Carmen de Apicala (Tolima) 328 msnm, Tocancipa, Engativa y Pasquilla (Cundinamarca) a 2600 msnm, valorados por pruebas como Hb, FS, sTfR y el indice sTfR-FS.
Selección de muestras
Se analizaron 173 muestras sanguíneas de sangre total y suero de niños y niñas aparentemente sanos entre los 1 y 10 años de edad, de las cuales 81 fueron tomadas a bajas alturas sobre el nivel del mar en las poblaciones colombianas de Garzon, (828 msnm) Huila; Carmen de Apicalá (328msnm), Tolima; y 92 provenientes de niños y niñas ubicados a grandes alturas sobre el nivel del mar, Pasquilla, (3200 msnm) zona rural del D.C., localidad de Engativá, D.C. y Tocancipa, Cundinamarca, ambas ubicadas a 2600 msnm.
La población escolar en estudio fue convocada por medio de circular, con previo consentimiento informado y correspondio a las instituciones educativas: Institucion Educativa Distrital Rural Pasquilla Sede A, Santa Barbara y Pasquillita, Corregimiento Pasquilla, Ciudad Bolivar Kilometro 8 via Olarte; Institucion Educativa Distrital Republica de China, Localidad de Engativa, Bogota, D.C.; Institucion Educativa Rafael Mendez Tamayo, Poblacion de Garzon departamento del Huila; Institucion Educativa Tecnica Pedro Pabon Parga, población de Carmen de Apicala departamento del Tolima y la Institucion Educativa Tecnica comercial sede La Esmeralda, población de Tocancipa, departamento de Cundinamarca. De igual manera se conto con la presencia voluntaria de niños y niñas entre los 1 y 3 anos de edad, hermanos de algunos escolares del estudio.
Valoración médica
Fue realizada por 4 medicos especialistas, provenientes de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca y del Hospital de Tocancipa, quienes se desplazaron a las diferentes poblaciones. El protocolo adoptado para la valoración medica incluyo la determinacion de peso, talla, valoración de cavidad nasofaringea, otoscopia y la realizacion de una encuesta preliminar que fue diligenciada por los padres de familia o acudiente de los niños del estudio (anamnesis).
Esta valoracion medica se empleo como primer criterio de exclusion, pudiendose afirmar que los niños aceptados se encontraban clinicamente sanos.
Una vez finalizada la primera fase, fueron valorados por el laboratorio clinico con la determinacion del hemograma automatizado, lo que permitio generar un segundo criterio de exclusion teniendo en cuenta los parametros primarios como el Conteo de Globulos Rojos (RBC), hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto) y parametros secundarios como el Volumen Corpuscular Medio (VCM), Hemoglobina Corpuscular Media (HCM), Concentracion Corpuscular Media de Hemoglobina (CHCM), Amplitud del Volumen de Distribucion de los Eritrocitos (RDW) cuyos valores estuvieran por debajo de los limites inferiores de referencia.
Es importante precisar que se adoptaron y cumplieron todos los protocolos de la garantia de calidad. Es decir, la población que finalmente fue seleccionada cumplio con todos los criterios de inclusion y sus parametros primarios y secundarios eritroides se encontraban dentro de los valores de referencia y los establecidos por la OMS para determinar el paciente en estado anémico.
Todos los infantes nativos y/o residentes de las poblaciones mencionadas han generado mecanismos de adaptacion a las diferentes alturas sobre el nivel del mar. Una vez se delimito la población objeto del estudio, se obtuvo el suero (muestra no hemolizada), se conservó a -80oC hasta su transporte al Laboratorio Clinico del Hospital Militar Central donde se hicieron las determinaciones serologicas especializadas.
Determinaciones hematológicas
La determinacion de los indices primarios y secundarios de la serie roja en sangre total, se obtuvo a partir del hemoanalizador de cuarta generacion, considerando que no tienen anemia aquellas muestras con valores de hemoglobina y hematocrito establecidos en el punto de corte suministrado por la OMS.
La determinacion de ferritina se hizo con el ensayo de Tina-Quant Ferritin, de Laboratorios Roche Diagnostics, que corresponde a una tecnica de inmunoturbidimetria para la determinacion in vitro de ferritina humana en suero o plasma, en el analizador automatico “MODULAR ANALYZERS Roche Hitachi 911”. El ensayo de ferritina automatizada de Roche esta basado en el principio de la aglutinacion inmunologica con reaccion por latex mejorada. El principio de la prueba incluye la adicion de la muestra y el buffer, posteriormente la adicion con el anticuerpo antiferritina en latex comenzando la reaccion.
Los anticuerpos antiferritina unidas al latex reaccionan con el antigeno en la muestra para formar un complejo antigeno anticuerpo. Posterior a la aglutinacion esta es medida turbidimetricamente. Los valores de referencia para niños y niñas entre los 3 meses y los 16 anos, oscilan entre 20 y 200 ng/mL.
Par la determinacion del receptor soluble de transferrina se utilizo el ensayo basado en la tecnica de microplaca en sandwich de ELISA; la cual usa dos anticuerpos específicos diferentes monoclonales para el sTfR. Muestras o estándares son pipeteados dentro de las celdas del microplato preincubadas con un anticuerpo monoclonal que puede capturar el sTfR e inmovilizarlo.
Despues de un lavado para eliminar las moleculas libres, un segundo antisTfR monoclonal conjugado con peroxidasa de caballo es adicionado. El anticuerpo conjugado completa el sandwich, despues de otra lavada para liberar los anticuerpos conjugados libres. La cantidad de conjugado que permanece en la celda es proporcional a la cantidad de sTfR capturado. La enzima conjugada en las celdas es medible mediante incubación con un sustrato cromogeno. Los valores de referencia para sujetos blancos habitantes de alturas inferiores a 1600 msnm estan entre 8.7 y 28.1 nmol/L; para sujetos de raza negra y residentes de alturas iguales o superiores a 1600 msnm se incrementa un 6% el valor superior, es decir estan entre 8.7 y 29.8 nmol/L (10).
La determinacion del indice sTfR-Ferritina se obtuvo a partir de los valores de FS y del sTfR de cada muestra, los cuales se asociaron de acuerdo a la siguiente formula propuesta por Skikne: sTfR/log Ferritina (11). El índice se obtiene de dividir el sTfR, expresado en mg/L en el logaritmo en base 10 de la ferritina serica. En sujetos a nivel del mar, sin enfermedades inflamatorias, crónicas ni neoplasicas, los valores mayores de 1.5 indican DH (7,10). Este indice varia a medida que se asciende sobre el nivel del mar, pues la concentracion de sTfR aumenta, reflejando la eritropoyesis secundaria a la hipoxia. Sin embargo, estos receptores pueden tambien aumentar ante deficiencias de hierro. Se ha observado que si un sujeto no padece de DH y asciende a una altura entre 2600 y 3600 msnm, como respuesta a la eritropoyesis, los receptores no alcanzan a aumentar en un 10% (7,10). Por lo tanto, el indice corregido para las grandes alturas y que se utilizara en este estudio sera de 1.65.
Los valores de ferritina expresados inicialmente en ng/mL fueron convertidos en mg/L y los valores del sTfR expresados inicialmente en nmol/L fueron convertidos a mg/L. Los valores de referencia del indice >1.8 – 2-2 (bajas alturas sobre el nivel del mar), consideran la deficiencia de hierro en grado I; y el indice > 2.2 considera la deficiencia de hierro grado II, con base en la ferritina < 30 ng/mL. Los valores de referencia del indice <1.8 considera la anemia de la enfermedad cronica y el indice ≥ 1.8 considera la
anemia de la enfermedad cronica junto con la deficiencia de hierro, con base en la ferritina entre 30 y 150 ng/mL (7). Si el indice es calculado a grandes alturas sobre el nivel del mar, entonces se aplica el valor corregido de 1.65.
Otra determinacion que se realizo como criterio de exclusion de los sujetos del estudio, consistio en la cuantificacion de la Proteina C Reactiva (PCR) por el metodo de Tina-quant C-Reactive Protein (Latex) por inmunoturbidimetria en suero o plasma, en el analizador automatico Roche Hitachi. Como valor de referencia especificado por la casa comercial se tuvo <0.5mg/dL para los sujetos sanos.
Análisis estadístico
Se utilizaron analisis de tipo descriptivo. Analisis de varianza de un solo factor, donde el factor es la altura sobre el nivel del mar que presenta dos niveles: 300 msnm y 2600 msnm. Tambien se utilizo la prueba no paramétrica de Kruskal – Wallis. El software de apoyo para el análisis de los resultados es SPSS 15.0. Un P valor menor de 0.05 en las pruebas se consideró significativo.
Tabla 1. Hallazgos significativos por poblaciones estudiadas
msnm: metros sobre el nivel del mar; A.F: anemia ferropénica; D.H.I: deficiencia de hierro tipo I; D.H.II: deficiencia de hierro tipo II; A.E.C
+ D.H.: anemia de la enfermedad crónica con deficiencia de hierro; P.I.I.: proceso infeccioso inflamatorio.
A la población incluida en el estudio se le realizo pruebas especiales de laboratorio. Se detecto que de los 173 niños aparentemente sanos, el 9% cursaban con deficiencias subclinicas en los estadios I y II de deficiencia de hierro (15 casos), el 1% en anemia ferropenica (2 casos), el 2% con anemia de la enfermedad cronica acompañada de anemia ferropenica (3 casos), 3% con anemia de la enfermedad cronica (6 casos), y el 14% con proceso infeccioso inflamatorio sin anemia; es decir el 24% de la población estudiada presento alteracion relevante.
En la Tabla 1 se presenta el consolidado por genero y la población estudiada, con base en los resultados obtenidos a partir de las pruebas especiales y en la Tabla 2, el numero de casos totales y el porcentaje de deteccion.
Los resultados estadisticos son presentados como medias y desviaciones estandar. Se realizaron analisis de tipo descriptivo, correlacional, analisis de varianza y pruebas no paramétricas utilizando en SPSS 15.0 de Windows. Un P valor menor de 0.05 se considero significativo.
El comportamiento de los valores de las características hematológicas de los niños y de las niñas que habitan a 300 y 2600 msnm, como la Hb, FS y sTfR fueron similares sin importar el genero. Sin embargo, el comportamiento promedio en el valor del Indice sTfR-FS para los niños (4.12) es mayor que el de las niñas (2.59) y además presenta una mayor desviacion estandar; estos resultados son presentados en la Tabla 3.
Tabla 2. Casos totales y porcentaje de detección.
A.F: anemia ferropénica; D.H.I: deficiencia de hierro tipo I; D.H.II: deficiencia de hierro tipo II; A.E.C + D.H.: anemia de la enfermedad crónica con deficiencia de hierro; P.I.I.: proceso infeccioso inflamatorio.
Tabla 3. Características hematológicas por género.
Valores expresados como Media ± Desviación Estándar. Hb: Concentración de hemoglobina; FS: Ferritina sérica; sTfR: Receptor soluble de transferrina, INDICE sTfR – FS: índice sTfR – Ferritina.
El analisis de los valores hallados de Hb, la FS, el sTfR en las poblaciones que habitan a diferentes alturas, se encontro que estas caracteristicas hematológicas no cambian sin importar el nivel de altura sobre el nivel del mar. Los valores promedios y las desviaciones estandar de los indices no presentaron diferencias significativas. En el caso del Indice sTfR – Ferritina el valor promedio en los niños que habitan a los 300 msnm (5.87), es casi dos veces el valor promedio de los niños que viven a 2600 msnm (2.58). Estos resultados se resumen en la Tabla 4.
Los valores de Hb, FS y de sTfR mostraron un comportamiento similar en los niños y las niñas de 1 a 10 anos a 2600 msnm y a 300 msnm. Llama la atencion el comportamiento del indice de sTfR-FS de los niños y de las niñas de 1 a 10 anos ubicados a 300 msnm, quienes tienen incrementado 2 veces, convirtiendose en un hallazgo significativo del estudio. En la Tabla 5 se presenta la correlacion de las variables de las pruebas realizadas.
Se presenta una correlacion negativa estadísticamente significativa entre el indice de sTfR-FS y los valores de FS. Ademas, existe correlacion positiva con significancia estadistica entre el indice y los valores del sTfR. Con los resultados anteriores podemos afirmar que a medida que los valores de FS disminuyen, el indice de sTfR-FS aumenta, es decir son inversamente proporcionales. Caso contrario para los valores del sTfR que aumentan en la medida que aumenta el indice tanto para niños y niñas de las diferentes alturas sobre el nivel del mar.
Aunque las diferencias entre los valores promedios de la concentracion de Hb, FS, sTfR y el indice sTfR–FS no son grandes, se hizo necesario validar si estas diferencias entre los valores promedio eran estadisticamente significativas.
Tabla 4. Características hematológicas por lugar de residencia: 2600 msnm vs 300 msnm en niños y niñas.
Valores expresados como Media ± Desviación Estándar. Hb: Concentración de hemoglobina; FS: Ferritina sérica; sTfR: Receptor soluble de transferrina, INDICE sTfR – F: índice sTfR – Ferritina.
Tabla 5. Correlaciones de las variables.
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
El interes se centro entonces en realizar pruebas estadisticas para encontrar diferencias significativas en los grupos de niños y de niñas habitantes de diferentes alturas sobre el nivel del mar.
Inicialmente se considero el analisis de varianza de un solo factor como la prueba para realizar las comparaciones entre grupos; se tuvo en cuenta a la altura sobre el nivel del mar, como el factor que se utilizo para hacer el análisis de varianza. La altura sobre el nivel del mar presenta dos niveles, uno corresponde a los que habitan a 300 msnm y el otro a los que habitan a 2600 msnm. Se estratifico el analisis de acuerdo al genero, realizando pruebas que compararan a los niños y a las niñas de estas alturas, cada uno diferenciado. Despues de hacer el analisis de varianza, se realizaron las respectivas verificaciones de los supuestos del modelo para garantizar la veracidad de las conclusiones.
Analisis de los residuales (pruebas de normalidad, graficos de dispersion, etc.); aqui se muestran unicamente la Figura y el test de normalidad de los residuales.
En los casos donde el analisis de varianza no cumplio los supuestos (como la distribucion de normalidad en los residuales) se realizo otro analisis, la prueba no parametrica de Kruskal –Wallis, esta prueba, similar al analisis de varianza, puede ser considerada para determinar la diferencia entre el valor medio de la distribucion de los datos para los dos grupos. En este caso corresponde a las diferencias de la FS o el Indice sTfR-FS entre niños y niñas de diferentes alturas sobre el nivel del mar. La prueba comparo los valores de las medianas (percentil 50) para la distribucion de los datos de los diferentes grupos.
Los resultados encontrados muestran que el comportamiento de los valores de la FS y el indice de sTfRFS entre los niños y las niñas que habitan a diferentes alturas sobre el nivel del mar, es similar. Es decir que no hay la suficiente evidencia estadistica para rechazar las hipotesis que las medias y las medianas en las poblaciones son iguales.
En la comparacion Indice sTfR–FS entre niños a 2600 msnm y niños a 300 msnm, se encontro que a diferentes alturas sobre el nivel del mar, el analisis de varianza no valido los supuestos del modelo (los residuales no se ajustaban a una distribucion normal); por lo tanto, se realizo la prueba de Kruskal –Wallis y un nuevo analisis de varianza excluyendo niños con valores del Indice sTfR–FS altos. En la Tabla 6 se presenta la comparacion del indice sTfR–FS con exclusion de niños, por el analisis de varianza.
El resultado de este analisis de varianza muestra que no hay la suficiente evidencia estadistica para rechazar la hipotesis nula, que efectivamente existen diferencias entre los promedios del Indice sTfR–FS, para los niños que viven a 300 msnm y los niños que viven a 2600 msnm (valor P mayor que el nivel de significancia 0.05).
La Figura 1 muestra que la tendencia en la dispersión de los residuales obedece a una distribucion normal, confirmada por la prueba de Kolmogorov–Smirnov, cuyo resultado dice que no hay la suficiente evidencia estadistica para rechazar la hipotesis nula. En la Tabla 7 se presenta la comparacion del Indice sTfR–FS con Prueba de Kruskal–Wallis para los niños.
Tabla 6. Comparación del índice sTfR–FS con exclusión de niños con valores altos
Tabla 7. Comparación índice sTfR- FS
Tabla 8. Comparación índice sTfR–FS con Prueba de Kruskal–Wallis para las La prueba de Kruskal –Wallis confirmó que no hay la suficiente evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula de que las medianas del índice sTfR–FS para las niñas que se encuentran en distintas alturas sobre el nivel del mar, pues son diferentes.
Figura 1. Test de probabilidad normal
La prueba de Kruskal–Wallis nos confirma que no hay la suficiente evidencia estadistica para rechazar la hipótesis nula de que las medianas del indice sTfR–FS, para los niños que se encuentran en diferentes alturas sobre el nivel del mar, son diferentes. Finalmente, en contraste con los resultados anteriores, en la Tabla 8 se presenta la comparacion del indice sTfR–FS con Prueba de Kruskal –Wallis para las niñas.
Los resultados de las condiciones clínicas previas en las que fueron valorados los niños y las niñas no fueron los óptimos, pues el porcentaje de exclusión fue del 35% aproximadamente en las poblaciones estudiadas, lo cual se traduce en pacientes pediátricos que evidencian bajo peso y/o talla; enfermedad respiratoria, infección urinaria. Además, en la fase de exclusión por el laboratorio preliminar, se encontró una alta proporción con bajas concentraciones de hemoglobinas (anemia). Se denota la ausencia del sector salud en las zonas rurales estudiadas, a nivel de programas de promoción, prevención y la vigilancia periódica clínico pediátrica y odontológica de la población escolar.
En las comunidades escolares intervenidas es necesario determinar la causa del estado anémico, bien sea por su asociación a la desnutrición y al poli parasitismo. Así mismo, se sugirió control en seis meses tanto de hemograma y ferritina sérica. Se puntualizó que en el marco de las patologías pediátricas, se encuentra entre otras la asociada a la desnutrición, la cual conlleva generalmente a la instauración de estados anémicos carenciales, que generan repercusiones negativas, con patrón de retraso en el crecimiento, trastornos de la atención y bajo rendimiento escolar. Es importante señalar que entre más corta sea la edad del paciente, mayores serán las repercusiones (11).
El estado anémico ferropenico es de instauracion lenta y progresiva, por lo tanto se debe tener sumo cuidado en la deteccion de los casos y las familias en riesgo.
Los resultados confirman que no hay la suficiente evidencia estadistica para rechazar la hipotesis nula que los valores del Indice sTfR–FS para los niños y las niñas que se encuentran en diferentes alturas sobre el nivel del mar, son diferentes. Teniendo en cuenta los resultados se puede anotar que los valores de Hb, de FS y de sTfR muestran un comportamiento similar en los niños y niñas de 1 a 10 anos a 2600 msnm y a 300 msnm. Llama la atencion el comportamiento del sTfR-FS de los niños y de las niñas de 1 a 10 anos ubicados a 300 msnm, quienes tienen un incremento de 2 veces, convirtiendose en un hallazgo significativo del estudio, lo que se traduce en la mayor deteccion de estados subclinicos de deficiencia de hierro, es decir corresponden a la población de Carmen de Apicala.
Los resultados encontrados muestran que el comportamiento de los valores de la FS y del sTfR-FS entre los niños y las niñas que habitan a diferentes alturas sobre el nivel del mar es similar. Las pruebas de FS, de sTfR y de sTfR-FS presentan un comportamiento similar, independiente de la altura sobre el nivel del mar. Es decir que estas pruebas pueden ser implementadas en las diferentes zonas geoFiguras del pais, sin tener alteracion o modificacion para la interpretacion de los resultados.
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